Z projektem ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa powraca kluczowe dla każdej reformy zdrowotnej pytanie – pytanie o kanon narodzin polityki publicznej wychodzący od identyfikowanego problemu, poprzez odpowiadające mu rozwiązanie, po oczekiwany cel. Zła efektywność finansowa stanowiąca oś projektu to skutek wielu zjawisk a nie problem źródłowy.

Ustawy są narzędziem realizacji polityki publicznej. Projektując je, analizując ich kształt, w pierwszej kolejności należy odpowiedzieć na pytanie, jaki problem chcemy rozwiązać i jaki stan chcemy na koniec tego procesu osiągnąć?  Innymi słowy, jak będzie wyglądał świat, gdy już przyjęta przez nas polityka publiczna zostanie wdrożona?

Weźmy pod uwagę dwa szpitale powiatowe w odrębnych powiatach, odległe od siebie o rzut kamieniem. Pierwszy szpital to szpital 3. stopnia w systemie PSZ, kluczowy w zabezpieczeniu potrzeb zdrowotnych w regionie, w szczególności ze znaczącą rolą traumatologii i ortopedii. Ze względu na realizowane zadania, profil pacjentów, wycenę świadczeń i pozycję konkurencyjną, załóżmy, że w języku projektowanej ustawy jest to szpital kategorii C. Drugi szpital, wielokrotnie mniejszy, niech ma charakter lokalny. Jednak przyjmijmy, że na przestrzeni ostatniej dekady rozwinął modelowy oddział ortopedii ściągając tu najlepszych fachowców i inwestując w unikalną infrastrukturę. Jako szpital pretendujący do kategorii A stał się w dziedzinie ortopedii realnym konkurentem pierwszego szpitala. Spróbujmy zrozumieć jak w przypadku tych dwóch szpitali zadziała ustawa.

Pierwszy szpital jako podmiot kategorii C wymaga wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych. W stosunku do niego Prezes Agencji rozpocznie odpowiednie postępowanie ze wszystkimi tego konsekwencjami. Plan naprawczo-rozwojowy tego szpitala będzie między innymi musiał wziąć pod uwagę dostosowanie działalności do regionalnych potrzeb zdrowotnych (art. 56 ust. 1 p. 14) i propozycje współpracy z innymi szpitalami w zakresie koncentracji zasobów ludzkich, świadczeń opieki zdrowotnej i konsolidacji funkcji medycznych (art. 56 ust. 1 p. 15). W zakresie ortopedii to w oczywisty sposób powinno dotyczyć drugiego analizowanego szpitala. Czy jednak może tu liczyć na otwartość, współpracę?

Dyrektor tego mniejszego szpitala może przecież nie zaprzątać sobie tym w ogóle głowy. Opracowując plan rozwojowy swego szpitala, spełniającego kryteria kategorii A, bez trudu wykaże dostosowanie jego działalności do regionalnych potrzeb zdrowotnych przywołując dane o kolejkach do operacji protezoplastyki stawów (Art. 31 ust. p. 2). Przedstawiając z kolei propozycje oraz zakres współpracy z innymi szpitalami w zakresie koncentracji zasobów, świadczeń i konsolidacji funkcji (Art. 31 ust. p. 3), opisze rozwijany z powodzeniem od dekady system zintegrowanej opieki ortopedycznej i współpracę z jednej strony z ośrodkami klinicznymi a z drugiej centrami rehabilitacji. Nie zapomni także o rozległych planach rozwoju telerahabilitacji, telekonsultacji, gdzie spodziewa się, jak w latach poprzednich, uzyskać znaczące wsparcie ze środków publicznych. Opisując indywidualną sytuację szpitala oraz porównując ją do sytuacji innych szpitali w regionie o podobnym profilu działalności (Art. 31 ust. 2) bez obaw wykaże swoje przewagi w zakresie ortopedii w stosunku do pierwszego z omawianych szpitali. Nawet jeśli Prezes Funduszu uznałby taki plan jako niedostosowany do regionalnych potrzeb zdrowotnych (art. 32 ust. 1), co wcale nie wydaje się takie oczywiste, to jedynym skutkiem takiej opinii w przypadku szpitala kategorii A będzie poinformowanie o tym Agencji (art. 32 ust. 3) i opublikowanie planu oraz opinii na stronie internetowej Agencji (art. 32 ust. 4).

System ochrony zdrowia jest takimi i temu podobnymi problemami przepełniony. Nie rozwiąże ich klucz ekonomiczny, bo ten może dawać mylne wskazania. Rozwiązanie tych problemów wymaga w pierwszej kolejności nie indywidualnych planów naprawczych czy rozwojowych, ale globalnej wizji opartej o konsensus oferty opieki zdrowotnej obu szpitali, ich personelu, władz, samorządów i mieszkańców regionu. Konsensus, w którym kształtując optymalną mapę świadczeń wspólnie wypracowano prawdziwą transformację ich struktury w regionie. W tym wypadku konsensus mógłby polegać na konsolidacji kompetencji w zakresie chirurgii ortopedycznej w pierwszym ze szpitali i rozwoju części zachowawczo-rehabilitacyjnej w drugim. Ale to wymagałoby wycofania się ze znaczącej części poczynionych tu inwestycji, stworzenia alternatywy dla kadry i mieszkańców, zaspokojenia ich ambicji i potrzeb. I to jest właśnie problem źródłowy, który ustawa powinna rozwiązywać!

Dla jasności, nie kwestionuję wagi wyniku finansowego. Ale zły wynik finansowy to nie jest problem źródłowy, na którym powinna koncentrować się ustawa. To skutek wielu okoliczności, z których błędy w zarządzaniu są ewentualnie tylko jedną z przyczyn. Pierwotnym problemem jest błędna struktura świadczeń, kształtowana żywiołowo, bez nadrzędnej wizji, pleciona partykularyzmami od z górą dwóch dekad. Polityka publiczna ochrony zdrowia powinna służyć wypracowaniu takiej struktury w postaci docelowej mapy świadczeń. Szpital po szpitalu, oddział po oddziale, gdzie lokalne problemy byłyby w pierwszej kolejności rozwiązywane w ramach lokalnego konsensusu. Dopiero jego brak powinien zgodnie z zasadą subsydiarności prowokować interwencję władzy centralnej. To objęłoby tak omawiany tutaj lokalny przypadek dwóch szpitali, jak i zapewne ostre linie sporu pomiędzy szpitalami o znaczącej pozycji, a już szczególnie, gdy mierzyć się ze sobą będą szpitale kategorii A. Tu oczy ustawy pozostają zamknięte.

Ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa błędnie identyfikuje problem źródłowy patrząc na niego poprzez pryzmat finansowy. To nie efektywność finansowa jest problemem źródłowym, ale struktura i dystrybucja świadczeń wspierana latami, a wręcz dekadami pogłębiających ten problem błędnych, często całkowicie chybionych inwestycji. Efektywność finansowana, którą obserwujemy, jest tego skutkiem.

W polityce publicznej obowiązuje niekwestionowana zasada. Najpierw problem źródłowy, potem zaplanowany stan docelowy, a na końcu rozwiązanie. Nigdy odwrotnie.