W toku dyskusji o jakości w ochronie zdrowia przypominamy wystąpienie dr Roberta Mołdacha, prezesa IZiD, w trakcie posiedzenia Komisji Zdrowia Sejmu RP 17 lipca 2019 r., poświęconego informacji ministra zdrowia dotyczącej jakości i bezpieczeństwa w ochronie zdrowia w oparciu o projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Z pełnym zapisem posiedzenia można się zapoznać na stronach Sejmu RP oraz archiwum telewizji sejmowej iTV Sejm. Mijają kolejne lata, rządy, kadencje Sejmu, a temat jakości i bezpieczeństwa w ochronie zdrowia wciąż czeka na systemowe rozwiązanie.

Robert Mołdach, Instytut Zdrowia i Demokracji. Panie przewodniczący, panie ministrze, szanowni państwo, ponieważ rozmawiamy dzisiaj o jakości opieki zdrowotnej, w tym monitorowaniu zdarzeń niepożądanych, chciałbym przypomnieć pewne wystąpienie, które miało przełomowy wpływ na rozwój sektora w ogóle i rozwój dyskusji o monitorowaniu zdarzeń i o bezpieczeństwie pacjenta. Ono odbyło się 8 października 1997 r. Rzeczywiście zgadzam się z panem ministrem, że to jest już szmat czasu, prawie ćwierć wieku, ale warto je przypomnieć.

Ono nie odbyło się w Polsce. Miało miejsce w trakcie posiedzenia podkomisji ds. zdrowia, w podobnym tonie, komisji ds. weteranów izby reprezentantów Stanów Zjednoczonych. Jest to o tyle interesujące, że my obecnie zacieśniamy kontakty, Ministerstwo Zdrowia zacieśnia kontakty ze światem nauki, dobrej praktyki klinicznej w Stanach Zjednoczonych. Słowa, które chcę przytoczyć, nabierają w tym sensie szerszego kontekstu. Ich autorem jest dr Lucjan Leppe, profesor Szkoły Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Harvarda, niekwestionowany autorytet, jeśli chodzi o kwestie bezpieczeństwa pacjenta, jakości opieki, orędownik i propagator przez ostatnie ćwierćwiecze rozwoju, z którego Stany Zjednoczone i inne kraje brały przykład. W trakcie podobnej dyskusji zadał on członkom kongresu pytanie, które pozwolę sobie na tej sali przypomnieć i zacytować: „Jak to możliwe, że gdy wchodzimy na pokład samolotu, prawdopodobieństwo śmierci w wypadku lotniczym jest jak 1:2 000 000, a gdy przekraczamy mury szpitala, prawdopodobieństwo zgonu w wyniku zdarzenia medycznego wynosi aż 1:200?”. Tu się nie pomyliłem – 1:200 w proporcji do 1:2 000 000, jeżeli mówimy o zdarzeniach niepożądanych. Oczywiście minęło prawie ćwierć wieku i trochę inna jest sytuacja w 2019 r., a inna była w 1997 r. Ale problemy i wyzwania pozostały. Proporcja, być może nie tak rażąca, ale bardzo istotna, nadal występuje.

Ochrona zdrowia – oczywiście na tej sali nie muszę tego przypominać – jest sektorem gospodarki wysokiego ryzyka. Leczenie jest dzisiaj procesem niezmiernie skomplikowanym, wymagającym zaangażowania, zaawansowanej wiedzy, nowoczesnych technologii medycznych, olbrzymich zespołów medycznych. Odbywa się w dużym niedoczasie, z dużą liczbą pacjentów. Ważne jest, aby powodować, żeby błędów w tych warunkach było jak najmniej, ponieważ one są nieuniknione przez naturę tego, co w ochronie zdrowia się dzieje. Ja to muszę podkreślić, ale oczywiście nie mam żadnych wątpliwości, że personel medyczny jest jak najbardziej jak najlepiej przygotowany do tego, od strony swego wykształcenia, misji, i do realizacji tych zadań, ale to nie zmienia faktu, że błędy będą się zdarzały.

Statystyki światowe pokazują, że to ryzyko błędu nadal jest wysokie, a kluczem do naprawy sytuacji jest elementarna zmiana podejścia do zdarzeń niepożądanych – odejście od poszukiwania winnych, odejście od penalizacji na rzecz dobrowolnego raportowania i dzielenia się doświadczeniem, wyciągania wniosków na przyszłość. Jednak do tego potrzeba zmiany kultury organizacyjnej, a ta zmiana nie odbędzie się bez zmiany prawa. Dlatego o tej zmianie prawa mówimy, że to nie stanie się oddolnie. To musi być jasny wyznacznik regulatora, ustawodawcy, który zmieni zasady funkcjonujące w zakresie raportowania zdarzeń medycznych. Powinniśmy zacząć pytać, co poszło nie tak, a nie, kto popełnił błąd. To jest pewna zmiana systemowa w myśleniu o błędach medycznych: co poszło nie tak.

Potrzebujemy zmiany w prawie. Przede wszystkim potrzebujemy niepenalizującego rejestru zdarzeń medycznych, promocji i kształtowania kultury sprawiedliwego traktowania tego, co w języku angielskim nazywa się Just Culture, która jest podstawowym warunkiem skutecznie działającego systemu zgłaszania zdarzeń, niezbędnym w każdym szpitalu, w każdej placówce medycznej.

Ja pragnę wierzyć, że my zmierzamy w dobrym kierunku, natomiast robimy to już bardzo długo. Robimy to blisko ćwierć wieku. To są tracone szanse na właściwą opiekę medyczną od strony bezpieczeństwa pacjenta. Pacjenci ją tracą. Myślę więc, że to jest najwyższy czas, aby odpowiednie regulacje prawne w tym zakresie zostały przyjęte i żebyśmy przestali tylko mówić o nowej ustawie, o zamiarach, a zaczęli to wdrażać. Bardzo dziękuję.

Warszawa, Komisja Zdrowia Sejmu RP, 17 lipca 2019 r.