W cyklu „Demokratycznie o zdrowiu” poruszamy problem kształtowania wartości publicznej w ochronie zdrowia. Przyglądamy się dziedzinom medycyny i sytuacji wszystkich pacjentów. Dziś Robert Mołdach rozmawia z prof. Markiem Rękasem, konsultantem krajowym w dziedzinie okulistyki, o funkcjonowaniu i perspektywach sektora oraz o tym, jakie skutki pandemia niesie dla chorych. Zachęcamy do wysłuchania podcastu.

Robert Mołdach: Każdego dnia poznajemy skutki pandemii dla pacjentów, którzy zachorowali na COVID-19, ale także coraz lepiej rozumiemy jak pandemia oddziałuje na innych chorych. Rozmawiamy więcej o onkologii, o kardiologii. Ale także okulistyka to taki obszar, któremu warto się przyjrzeć. Jeżeli spojrzymy na liczby opublikowane na portalu „Zdrowe Dane” Narodowego Funduszu Zdrowia, to widzimy, że do końca lipca i ekstrapolując je na cały rok, prawdopodobna liczba wykonanych operacji usunięcia zaćmy będzie w tym roku o sto kilkadziesiąt tysięcy zabiegów niższa. W ubiegłym roku wykonaliśmy 355 tys. tych operacji, a dzisiaj będzie to 220 tys. operacji. To cofnięcie się do roku aż 2014. Jakie to przyniesie skutki dla pacjentów, dla świadczeniodawców, dla personelu? To jest jednak bardzo duża zmiana.

Prof. Marek Rękas: Niewątpliwie. Tak naprawdę system od strony leczenia zaćmy jest przygotowany do tego, żeby każdy ośrodek mógł maksymalizować usługę w tym zakresie i tak było do momentu wybuchu pandemii. Pandemia spowodowała dwie zmiany. Jedną po stronie pacjentów – pacjenci obawiają się trafić do szpitala z powodu ryzyka. Drugą po stronie lekarzy – są większe wymagania związane z ruchem pacjentów, z dystansem, jaki musimy zachowywać. Niemniej, jeśli chodzi o okulistykę i działania, jakie podjęliśmy, to przypomnę, że już w pierwszym miesiącu pandemii, wskazałem jako konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki pilne przypadki, które moim zdaniem powinny być wykonywane. Wśród nich były także pilne przypadki zaćmy. W maju pojawiło się już przyzwolenie na wykonywanie wszystkich procedur z zachowaniem dystansu społecznego i wszystkich zasad, jakie nakłada na nas pandemia.

R.M.: To jest wszystko bardzo cenne, ale jednak liczby pokazują, że albo nie wszyscy się do tego zastosowali, albo pacjenci nadal się obawiają, albo ta obawa jest w szpitalach. Bo jeśli mielibyśmy zakończyć rok z rezultatem 220 tys. zabiegów, to być może powinniśmy podejmować kolejne działania.?

M.R.: Uważam, że co mogłem zrobić, to jest zrobione. Natomiast rzeczywiście jest tak, jak Pan mówi, że interpretacja tych wszystkich wytycznych na poziomie ośrodków okulistycznych jest bardzo zróżnicowana. Ta interpretacja często uniemożliwia funkcjonowanie ośrodkom okulistycznym. Przypomnijmy, że niektóre oddziały okulistyczne znajdują się w szpitalach jednoimiennych i naturalnie mają duży problem. Ale są też oddziały, które u wszystkich pacjentów wykonują testy w kierunku COVID-19 – to jest kolejne utrudnienie. Wielu lekarzy znajduje się na kwarantannach w sposób rotacyjny, co odbija się na liczbie operacji, jakie poszczególne ośrodki wykonują. Myślę, że są złe przykłady i bardzo dobre przykłady. U mnie w klinice w początkowym okresie rzeczywiście było duże zmniejszenie liczby operacji, chociaż nigdy nie można było powiedzieć, że zaprzestaliśmy ich wykonywania. W tej chwili operujemy właściwie normalnie. Do końca roku mamy założony kontrakt do wypracowania i on będzie wypracowany w całości zarówno w zakresie zaćmy, co dla nas jest bardzo ważne, jak i w zakresie ryczałtu, czyli procedur takich jak witrektomia, jaskra i innych. Dla okulistów, którzy umieją się zorganizować, widzę nawet szansę na zwiększenie obrotów oddziałów okulistycznych dlatego, że dyrektorzy, może nie we wszystkich szpitalach, są skłonni część ryczałtu przesuwać na okulistykę. Tak jest np. w moim szpitalu, gdzie podjęliśmy inicjatywę, by zamieścić ogłoszenia w gazecie, że w niektórych zakresach takich jak witrektomia, kolejki w tej chwili nie ma. Pracujemy już na pozycję wyższą w Warszawie.

R.M.: Tylko pytanie, czy to się uda wszystkim placówkom, bo biorąc pod uwagę, że szpitale będą się musiały do połowy przyszłego roku rozliczyć ze środków, które otrzymują – otrzymują przypomnijmy 1/12 wartości kontraktu i powinny nadrobić cały plan do połowy przyszłego roku – to część z nich będzie miała jednak z tym problem. Czy ze strony konsultanta krajowego, czy ze strony interesariuszy powinna odbyć się dyskusja, jak takim szpitalom pomóc, czy zakładamy, że sytuacja się ustabilizuje i wszyscy odzyskają sprawność działania?

M.R.: Nie wiem, czy trzeba wprowadzać sztuczne regulacje i komuś pomagać, bo rynek działa także w czasie pandemii. I skoro są przykłady pozytywne, to pewnie i są przykłady negatywne, wynikające z pewnych decyzji biznesowych podejmowanych po stronie ordynatorów, jak i ich przełożonych, czyli dyrektorów szpitali. Nie widzę tutaj powodu, jeżeli jest rynek na operacje zaćmy, żeby nie korzystać i nie operować pacjentów. To jest pochodną pewnie organizacji części ośrodków. Należało, i ja to wskazywałem przez kilka ostatnich lat, przekształcać oddziały okulistyczne w tym kierunku, by powstawał pion sekretarek medycznych, czyli personelu, który zajmuje się ruchem chorych na oddziale, umawia kolejkę, codziennie pracuje systematycznie nad tym, żeby w kolejce oczkujących nie powstawały „dziury”, które powodują, że oddział okulistyczny nie ma co robić. Taka sytuacja w pandemii jest nasilona niewątpliwie. Pacjenci mają obawy i mają też prawo do przesuwania zabiegów.

R.M.: Pacjenci chyba są niepewni, jak się zachować. Zastanawiam się w jaki sposób pomagać pacjentom, w jaki sposób tłumaczyć i edukować, że odkładanie operacji zaćmy na później to nie jest najlepsze rozwiązanie, a z drugiej strony w jaki sposób ograniczać ich obawy. Czy powinny być prowadzone jakieś działania informacyjne – mam tu na myśli działania na poziomie centralnym ze strony Ministerstwa Zdrowia. Dobrze zorganizowane szpitale też mogą być wykorzystane do tego, aby zachęcać pacjentów. Myślę, że nie tylko w okulistyce pacjenci są zagubieni.

M.R.: Na każdym poziomie potrzebne są działania informacyjne – na poziomie centralnym, na poziomie konsultanta wojewódzkiego, krajowego, na poziomie towarzystw naukowych – działania informujące pozytywnie pacjentów. Natomiast najważniejsze są działania z poziomu ośrodków okulistycznych bezpośrednio zainteresowanych tym, by kontrakt, który jest zaplanowany do wykonania, został wykonany, żeby ten oddział okulistyczny, który z tego kontraktu ma pensję dla pracowników, mógł funkcjonować. Pacjenci skądś pochodzą, gdzieś mieszkają, komuś ufają. Okulista, ordynator oddziału okulistycznego jest takim elementem władzy, którą musi sprawować. Musi pacjentów leczyć, informować i jeżeli ta funkcja nie będzie działała, to apelowanie z poziomu czy konsultanta wojewódzkiego, krajowego czy nawet rządu, nie będzie skuteczne. Z liczb, które Pan przedstawia, które są też mi znane z Narodowego Funduszu Zdrowia, wynika, że niektóre ośrodki wykonują mniej niż 50% zabiegów w stosunku do roku poprzedniego. To nas cofnęło do roku 2014, gdzie przypomnę, mamy już system ustawiony, i właściwie nie powinno być takich problemów.

R.M.: Być może pacjenci nie są na odpowiednim etapie diagnozowani? To jest cały łańcuch leczenia, w którym uczestniczą specjaliści z różnych dziedzin i gdzieś ten pacjent najpierw powinien zostać zdiagnozowany i dopiero na końcu tego procesu trafia na operację. Czy w tym zakresie mamy szanse na działania mobilizujące?

M.R.: Tu rzeczywiście może być pewien problem dlatego, że w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, nie udało się nam poczynić dużych zmian w okulistyce. Duże zmiany poczyniliśmy w zakresie hospitalizacji, w zakresie leczenia zaćmy, natomiast w AOS jesteśmy właściwie przed zmianami. Pacjent z jednej strony może mieć trudności, żeby dostać się do lekarza okulisty, a z drugiej strony może być w AOS, jeśli chodzi o zaćmę przetrzymywany zbyt długo. Wtedy liczba pacjentów, która dociera do oddziałów okulistycznych jest mała. Ale ja bym nie wskazywał tego jako duży problem. Jednak działania na poziomie centralnym, prezentowanie w telewizji, jakie zmiany się dokonały, spowodowały, że pacjent jest zorientowany co to jest zaćma, jak należy postępować i kiedy się zoperować. O tym ja wielokrotnie mówiłem, ministrowie mówili w telewizji, wszyscy to ogłaszaliśmy, gdy te zmiany wchodziły.

R.M.: Jakie w takim razie powinny być najważniejsze rekomendacje na przyszłość, czy to w zakresie organizacyjnym, edukacyjnym, świadomościowym. W jaki sposób, jeżeli chodzi o najbliższe miesiące, czy perspektywę przyszłego roku, jak powinniśmy przeciwdziałać pogarszaniu się stanu zdrowia i wzroku pacjentów?

M.R.: Przede wszystkim należy poprawić sytuację w tych ośrodkach, które mają jakieś zaległości. Nie mamy do czynienia w tej chwili z taką sytuacją, że można zmniejszyć obroty o 50%. To moim zdaniem nie jest rozsądne. To NFZ przez mechanizm finansowy powinien podejmować decyzje dotyczące nawet zmniejszenia liczby ośrodków okulistycznych dlatego, że kolejka oczekujących w tej chwili w Polsce na pewno jest krótsza niż pół roku. U mnie w ośrodku to 3-4 miesiące – to nie jest kolejka za długa. Optymalna powinna być do pół roku. I tak naprawdę, jeśli takie decyzje miałyby zapadać, to należałoby się przyjrzeć, jak wygląda mapa rzeczywistych potrzeb zdrowotnych okulistyki i regulować to w dalszym ciągu. Pandemia stała się próbą wysiłkową dla okulistyki, bo nie sądzę, że
powróci sytuacja, gdzie pacjentów znacznie przybędzie. Trochę może przybędzie, a my już bardzo dużo zrobiliśmy. Należałoby już podjąć działania zmierzające do utrzymania kolejki do pół roku i zacząć przestrzegać pilnych przypadków – przypomnę, że w Polsce pilnych przypadków było około 10%, a w UE jest to kwestia promila. Należy nawet zagwarantować ze strony Ministerstwa Zdrowia pacjentowi długość kolejki np. poniżej sześciu miesięcy i te ośrodki, które mają taką kolejkę, gratyfikować finansowo.

R.M.: To bardzo intersująca refleksja, że pandemia jest czymś na kształt stress-testu, próby wysiłkowej dla całego systemu, ale także dla  poszczególnych jego dziedzin. W sytuacji, kiedy występuje taki test wydolnościowy, powinno się to stać czynnikiem mobilizującym do dokonania zmian, a te zmiany, o których w okulistyce od ładnych paru lat czy dłużej rozmawiamy, to jest podnoszenie efektywności całego systemu, i kwestie dotyczące jakości, o których także pan Profesor wielokrotnie mówił. Czyli czeka nas wiele wyzwań i obyśmy wykorzystali tę sytuację jako szansę i doskonalili system.

M.R.: W kierunku płacenia za jakość. Właściwie w okulistyce, w dwóch dziedzinach – w AMD i zaćmie – zaczynamy mieć do tego podstawy. Te decyzje nie należą w tej chwili do konsultanta krajowego tylko do decydentów ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia i MZ, by tę jakość zauważyć.

R.M.: Czyli myślmy o jakości i myślmy także o dostępności i o tym, by rozwiewać obawy pacjentów.