Komisja Europejska postawiła sobie w strategii walki z rakiem ambitny plan ograniczenia liczby palaczy nałogowych do 5% populacji do roku 2030. W Polsce nałogowo pali papierosy około 8 mln palaczy co odpowiada ponad 20% populacji. Drugie tyle narażone jest na tzw. bierne palenie. 70% palaczy deklaruje wolę podjęcia działań wyjścia z nałogu. Takie cele oznaczają, że w Polsce rzuci skutecznie palenie papierosów blisko 2 mln palaczy nałogowych rocznie.

Za palenie papierosów płacimy społecznie, finansowo, zdrowotnie ogromną cenę – szacunki mówią, że Polska, co roku na leczenie chorób wywołanych przez palenie, wydaje ponad 15 miliardów złotych. Kolejnych 18 miliardów, wg Banku Światowego, pochłaniają społeczne koszty chorób, wywołane przez palenie. Koszty łączne palenia kształtują się więc na poziomie 33 mld złotych rocznie. Dochody podatkowe budżetu państwa z tytułu produkcji i sprzedaży wyrobów tytoniowych to ok. 28,7 mld zł (2019).

Nasze społeczeństwo tradycyjnie pali. Czy transformacja i wdrożenie prawa, które prowadzić będzie do zaniku dostępności papierosów i wyeliminowania papierosów z życia jest możliwe w naszym kraju? Między innymi te zagadnienia i pytania były przedmiotem naszej debaty toczącej się  w ramach 4. Kongresu Zdrowie Polaków.

Zapraszamy do wysłuchania debaty.

Uczestnicy debaty:

• Hanna Gill Piątek – Przewodnicząca Koła Parlamentarnego Polska 2050
• Prof. Witold Zatoński – Dyrektor Instytutu-Europejskie Obserwatorium Nierówności Zdrowotnych Akademii Kaliskiej; Prezes i Założyciel Fundacji „Promocja Zdrowia”
• Prof. Jarosław Pinkas – Konsultant Krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego, Dziekan Dyrektor Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
• Prof. Filip Szymański – Dziekan Wydziału Medycznego Collegium UKSW, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych
• Prof. Andrzej Fal – kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego
• Dr Jacek Krajewski – Prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”
• Grzegorz Ziemniak – Partner Instytutu Zdrowia i Demokracji; moderator debaty

Najciekawsze cytaty

Hanna Gill Piątek

W Polsce podejście do sytuacji – nie tylko z papierosami, ale z alkoholem i narkotykami – jest zero jedynkowe: można tylko wyjść z nałogu. To jedyna recepta, bez innych alternatyw.  Poza tym w Polsce nie ma na razie w ogóle miejsca w debacie publicznej na obszar, który nazywa się redukcją szkód (harm reduction). Zastanowiłabym się czy dysponując narzędziami, które mamy w obszarze redukcji szkód nie możemy modelować tego by nikotynizm (a w tym palenie papierosów, podgrzewanie, papierosy elektroniczne, saszetki) tak jak w Szwecji był redukowany nie twardymi zakazami a na przykład odpowiednią polityką fiskalną. Chodzi też o to by rozwiązać najważniejszy problem – odejścia i wyjścia z palenia tradycyjnych papierosów. Pozwalając przejść miękko na różnego rodzaju zastępniki: tym którym nie udaje się wejść na najwyższy poziom abstynencji trzeba pozwolić by wychodzili z nałogu poprzez mniej szkodliwe formy – zmniejszać przez to szkody zdrowotne a nie tyko twardo zakazywać i już. W Szwecji na przykład zaczęto od bardzo wysokich podatków na zwykłe papierosy jednocześnie pozwolono na to, żeby inne formy produktów tytoniowych znacznie mniej szkodliwe były dostępne. Są kraje, gdzie urządzenia do podgrzewania są dostępne na receptę – to znaczy, że lekarze prowadząc terapię polecają wręcz by pacjenci przestawili się na te mniej szkodliwe formy. To oczywiście kontrowersyjne – ale dla mnie to podejście jest najbliższe: w sposób praktyczny podchodzimy do ogromnego problemu społecznego i myślę, że bardziej udałoby się zredukować problem działając w takim kierunku. Część z obecnie palących być może po prostu potrzebuje jakiejś substytucji być może potrzebne są nowe rozwiązania.

Warto dyskusję oprzeć na badaniach – widać ze jest kilka problemów nowych – np. tylne drzwi, którymi młodzież wchodzi do palenia perz zastępniki, nieuregulowanie tzw. e-papierosów liquidów – to jest kluczowe. Jeśli chodzi o młodzież tu powinna być pełna prohibicja. Podgrzewacze to jest co innego, to produkują duże koncerny, to podlega kontroli. E- papierosy zaś, które mają pełną wolność sprzedaży choćby przez internet i nie wiadomo co tam jest a może być wszystko – to rzecz do szybkiego uregulowania. Wzmocnienie profilaktyki to dziś klucz do sukcesu – powrót do programu prof. Zatońskiego plus nowe narzędzia i badania w tym szkodliwości w porównaniu z papierosami.  Wszyscy chcielibyśmy by Polacy nie palili, ale musimy znaleźć narzędzia by ten pułap ok. 6-8% rzucających palenie poprzez całkowitą abstynencję zdecydowanie poszerzyć. Z pozostałymi grupami chcącymi rzucić palenie będzie trzeba sobie poradzić m.in. za pomocą farmakologii i alternatyw.

Jarosław Pinkas – Profesor Zatoński swoim projektem, który trwał od początku lat 90 ubiegłego wieku uratował miliony ludzi – 55% ludzi paliło wtedy – dziś pali 20%. Dziś jest ważne by wyważyć: ile legislacji, ile edukacji. My Polacy nie znosimy jak nam się czegoś zakazuje. Musimy sami podejmować decyzje. Te decyzje muszą być wsparte poprzez racjonalne działania i autorytety, a nawet influencerów, ale przede wszystkim lekarzy rodzinnych, bo to od nich zależy tzw. minimalna interwencja antynikotynowa i przedstawianie uzależnionemu pacjentowi różnych kierunków i alternatyw. Trudno to przechodzi przez gardło, ale tak: mamy dziś możliwość stosowania takiego typu pomostu (alternatywy) by zakończyć dramatyczny nałóg palenia. Poza tym dziś jest potrzebna dobrze zbilansowana i zbalansowana polityka edukacyjna i fiskalna. Po to, aby udało się podjąć stanowcze decyzję i dojść do tego etapu, że realne będzie myślenie, iż kiedyś będziemy krajem wolnym od tytoniu.

Musimy rozdzielić to co jest niebezpieczne i nie możemy wrzucać wszystkich alternatyw do jednego worka: czym innym są e-papierosy czym innym nowatorskie wyroby tytoniowe jakby się ich nie nazywało. To jest coś kompletnie innego. Na e-papierosy, które są bardzo często inicjatorem późniejszego palenia niestety obecnie mamy minimalny wpływ. Większość transakcji odbywa się przez Internet – rodzice nie mają wiedzy co to jest, to się relatywizuje a to tylko para wodna – a co jest w tych kartrydżach nie mają i nie mamy pojęcia. Raczej świństwa. Ostatnia faza wapowania jest inhalacją skrajnie niebezpiecznymi substancjami. Co zaś się tyczy nowatorskich wyrobów –boję się powiedzieć, ale one są po pierwsze niedostępne w formie takiej jak e-papieorsy (Internet) i ich sprzedaż młodzieży jest zabroniona. Sprzedaż odbywa się pod kontrolą tylko w wyznaczonych punktach. Nie powiem, czy to jest pomost czy nie do rzucenia palenia, bo nie zajmuje się medycyną naprawczą, natomiast dla mnie kluczowa kwestia to ograniczenie dostępności do nikotyny poprzez działania na młodzież. Analizujmy co jest na prawdę niebezpieczne i co stanowi największe zagrożenie.

Jacek Krajewski – Na poziomie POZ możemy rozróżniać przecież pacjentów i dopasowywać postępowanie. Kierunek wzmocnienia poradni antynikotynowych, które są wsparciem dla działań lekarzy POZ są dobrym kierunkiem. Gdyby stworzyć poważny program oddziałujący na motywację pacjenta do rzucenia palenia to on na pewno przyniesie oczekiwany efekt.

Jak będziemy dysponować wiedzą i badaniami o efektach podgrzewania to być może wejdzie to do pewnej rutyny a my będziemy tymi, którzy będą stosować to narzędzie w walce z uzależnieniem. Na ten moment uważam, że jest jeszcze za wcześnie by tak działać już teraz na poziomie POZ i zostawiłbym to specjalistom i poradniom antynikotynowym: w momencie gdy pacjent jest na takim poziomie i zdiagnozowaliśmy, że użycie takiego narzędzia będzie skuteczne – to go używamy.

Niczemu nie należy mówi nie. Nie jestem zwolennikiem zakazów. Kwestia redukcji szkodliwych działań efektów palenia – tak można ją osiągnąć poprzez modyfikację czynników szkodliwych. Ale kluczowe jest ograniczenie możliwości zapalenia papierosa. To jest nawyk. Jeśli z tym nie będziemy walczyć to nasze działania i ich efekty bez względu na narzędzia będą minimalne.

Andrzej Fal – Środki są dziś nie tylko po stronie lekarzy rodzinnych i polityków. To narzędzia fiskalne, behawioralne, podatkowe, polityczne – trzeba je połączyć i powiązać. Jeśli uda się wrócić do tego, co było 30 lat temu i wszystkimi środkami zadziałać wspólnie – efekty będą widoczne. Czy my do 2030 zdążymy dojść do wytyczonych przez Komisję Europejską 5% palaczy w populacji? Nie ma takiej możliwości. Pan prof. Zatoński uderzył pierwszą rundą w bardzo dobrym momencie. Przemiany ustrojowe i finansowe wspierały radykalne zmiany stylu życia. To wtedy poszło razem. To doprowadziło do obniżenia znaczącego odsetka palących. Druga runda dziś? Nie może być tak, że badania PZH NIZP pokazują, że 52% nowych palaczy to są ludzie młodzi, którzy zaczynają od najtańszych papierosów – a potem mamy ustawę akcyzową i akurat te najbardziej szkodliwe produkty dostają minimalną podwyżkę akcyzy! Ustawodawca nie zareagował na dane i nie przeanalizował, jak pomóc zdrowiu Polaków. Jeżeli mówimy o profilaktyce – pierwszorzędowa – utrudnianie kontaktu z substancją zakazaną; drugorzędowa – próba leczenia, jeśli ktoś zetknął się z nią trwale; grupa trzeciorzędowa – unikanie lub minimalizacja powikłań i ciężkiego przebiegu – poprzez stosowanie ograniczania szkód- harm reduction – i to dotyczy nie tylko papierosów, ale także alkoholu, narkotyków. To jest w zasadzie podstawowe działanie dla dziedziny zdrowia publicznego.

Zdecydowanie nie możemy używać argumentu, że dostępność na rynku może wzmóc złe zachowania. Mam tu na myśli wapowanie – często tak bardzo szkodliwe, bo wykorzystujące niezbadane substancje i składniki. Natomiast innowacyjne produkty powinny być dostępne – nie zgodzę się, że muszą być drogie – bo z tych 70% pacjentów, którzy deklarują chęć rzucenia palenia mniej więcej 40% podejmuje próbę rzucania i mniej więcej 6% się udaje. I palą mniej. Niektórzy niewątpliwie byliby beneficjentami innowacyjnych urządzeń. Jednocześnie wiemy, że 80% palaczy to ludzie mało zamożni i jeśli dla nich na produkty innowacyjne będzie zaporowa cena to ta droga wychodzenia z nałogu dla nich będzie niedostępna. Oni pozostaną przy tanich papierosach czasami zwijanych samemu. To wymaga naszej uwagi.

Państwo powinno pójść w kierunku rejestru szkodliwości i według tego rejestru szkodliwości decydować o dopuszczeniu na rynek. Rejestr powinien być ciągle aktualizowany o badania przeprowadzane w weryfikowanym protokole także przez przemysł. Jestem przekonany, że środki publiczne na to muszą się znaleźć – nie można chować głowy w piasek tylko to zrobić. Nie tylko ludziom mówić, gdzie jest najwięcej szkodliwych substancji, ale wedle tego ustawić choćby politykę fiskalną. Wyższa szkodliwość   – wyższy podatek. A przy sprzedaży młodzieży – egzekwowanie prawa i nieuchronność kary, gdy ktoś sprzedaje młodzieży wyrób nikotynowy.

Filip Szymański – dane dotyczące toksyczności mogą stymulować wybór mniej szkodliwych produktów – podobnie jak z wiedzą, że mocniejszy alkohol jest gorszy w stosunku do niskoprocentowego. Dziś w zakresie wyrobów alternatywnych tej świadomości i danych niestety nie ma. Nie można wrzucać do jednego worka e-papierosa niewiadomego pochodzenia. Mało tego, tzw. liquidy są nieprzebadane w momencie dopuszczenia i nie ma żadnych badań co się dziej w momencie spalania – to jest dramatyczne. Czy można harm reduction uważać za pomost do rzucania palenia? Ja uważam, że tak, dlatego na samym końcu dla osoby, która nie może rzucić palenia przy pomocy cytyzyny, nikotynowej terapii zastępczej, leków RX, kolejnego podejścia do cytyzyny proponujemy „heat not burn” (podgrzewaj nie pal). Dlaczego? Dlatego, że też nie ma co się obawiać i wstydzić że FDA i NICE – ogromne agencje rządowe – dopuściły do wykorzystania podgrzewaczy jako pomost do rzucania palenia na podstawie częściowych badań sponsorowanych także przez rynek tytoniowy. Nie można przejść obok tematu, na który zwraca uwagę FDA NICE: Nowa Zelandia, Wielka Brytania, Japonia – mamy stamtąd dane – pierwsze dane oparte na twardym EBM – już nie tylko in vivo ale kliniczne grupy wykazują, że szkoda w wypadku podgrzewania jest mniejsza i to zarówno biochemiczna i kliniczna w stosunku do tradycyjnego papierosa. Czyli są badania, mamy wstępne dane, które są akceptowane przez duże agencje rządowe innych krajów, dane odnośnie farmakoterapii, cytyzyny, narzędzi behawioralnych psychologii i psychiatrii i stosowania wyrobów innowacyjnych. Natarcie wszystkimi tymi narzędziami razem może przełoży się w końcu na sukces.

Witold Zatoński – „E-papierosy to przyrządy do „podawania” nikotyny. Z powodów marketingowych zmieniają ciągle nazwę. Jaki to jest problem w Polsce? Z badań prof. Jarosława Pinkasa wynika, że mniej więcej 2%-5% dorosłych Polaków codziennie z nich korzysta. Można oszacować, że obecnie codziennie używa w Polsce NDD (nicotine delivery device) około 600tys. mężczyzn i 100tys. kobiet. Z tego samego badania wynika, że codziennie pali konwencjonalne papierosy około 6,9 mln. Polaków. To znaczy 10 razy więcej niż używa NDD.

Czy przepisywanie przez lekarza rodzinnego w procesie odwyku i wychodzenia z nałogu palenia nowatorskich wyrobów tak jak to ma miejsce w Wlk. Brytanii ma sens w polskich warunkach? Jasne, że ma sens! Sam widziałem dziesiątki ludzi, którzy przestali czy zredukowali niebezpieczeństwo poważnej choroby, ponieważ zaczęli używać czystej nikotyny z innego źródła tzw. e -papierosy, gumy czy plastry z nikotyną, etc. Trzeba absolutnie podzielić użytkowników NDD na dorosłych i dzieci. O populację dorosłych jestem spokojny – lekarze powinni napisać protokół, kiedy i jak powinno się je stosować i podawać. Brytyjczycy poszli tą drogą – uznali, że to jest dobry środek pomagający rzucić palenie i wspierający harm reduction.
Natomiast jeżeli chodzi o DZIECI to zupełnie inna sprawa. Jest w tej chwili lawina badań naukowych, które pokazują, że czysta nikotyna przy tym w dużych dawkach prowadzi do nieodwracalnej destrukcji mózgu dzieci. Z tego powodu wiele krajów zakazało dostępu do czystej nikotyny dla dzieci. W Polsce co trzeci piętnastoletni chłopiec i 20% dziewczynek używa codziennie tzw. e-papierosów czy pochodnych produktów. Polska ma jeden z najwyższych poziomów używania przez dzieci NDD na świecie.

Jesteśmy u progu katastrofy, proszę spojrzeć na szkolne podwórka w trakcie przerwy. Niestety badania nad skutkami używania tzw. e-papierosów u dzieci o ile dobrze wiem nie zostały przeprowadzone, co jest kolejnym skandalem.”

Hanna Gill Piątek – potrzeba nam badań i danych, by zająć się tym na poważnie w Sejmie – nie mamy ich głównie w stosunku do nowych zjawisk i wyrobów i porównań szkodliwości i toksyczności z klasycznymi papierosami więc teraz  trudno uzasadniać twarde decyzje.

Jarosław Pinkas – obiecuję Pani Poseł przygotować EBM badań i tego co robimy w CMKP – będziemy to mocno wspierać.