Na wstępie jakichkolwiek rozważań nt. zmiany organizacji chirurgii ogólnej w Polsce należy zaznaczyć, że chirurgia ogólna osadzona jest w systemie naczyń połączonych. Optymalna chirurgia ogólna może funkcjonować w sprawnie działającym systemie ochronie zdrowia. Jakiekolwiek zmiany i szersza reforma to koszty, ostatecznym celem jest optymalizacja zarządzania środkami publicznymi, a tym samym przeciwdziałanie ich nieefektywnemu wydatkowaniu.

W mojej ocenie dyskusję na temat gruntownych zmian należy zacząć od początku: w tym przypadku początkiem i podstawą opieki chirurgicznej jest zespół chirurgów w oddziale szpitalnym. Jaka powinna być jego struktura, aby zoptymalizować świadczenia oraz wspierać proces kształcenia? Podstawą każdego oddziału chirurgii powinno być kilka zespołów konsultanckich. Na czele zespołu – konsultant, osoba z największym doświadczeniem zarówno na bloku, jak i w dydaktyce. Poniżej 2-3 młodych specjalistów – trzon codziennej pracy, jak i dyżuru. Pod nimi powinno pracować do 6 rezydentów/stażystów. W systemie konsultanckim nie ma stanowiska ordynatora. Zespoły konsultanckie mają stały określony dostęp do bloku, zaplecza łóżkowego i sprzętu. Każdy zespół posiada swój dzień dyżurowy oraz określony cel organizacyjno-finansowy do zrealizowania. To czy i jak zostanie on osiągnięty zależy jedynie od konsultanta i zespołu. Konsultant jest najlepiej opłacanym lekarzem systemu, ale przede wszystkim jest liderem i sprawnym operatorem – najlepszym z najlepszych. Taki zespół przy dostępie do dwóch sal operacyjnych powinien móc wykonać do 1500 operacji rocznie. 15 łóżek szpitalnych, wraz z dodatkowymi miejscami monitorowanymi pooperacyjnymi i wsparciem OIT powinno zabezpieczyć potrzeby zespołu konsultanckiego.

Patrząc szerzej należy rozważyć rolę samego oddziału. Oddział Chirurgii służy pacjentom tym, że operuje. Rzadko diagnozuje, obserwuje prawie nigdy i do tego krótko, nie leczy zachowawczo. Operuje. Nie powinno dopuszczać się do sytuacji, w której leczeni zachowawczo pacjenci stanowią więcej niż 10% hospitalizacji. Tych zakwalifikowanych do operacji w większości nie przygotowuje się w szpitalu. Od tego jest sprawna AOS i tam też optymalnym wydaje się skorzystanie z dostępnego finansowania. Jeżeli zaś chodzi o przygotowanie do dużego zabiegu, to może trwać nawet 6 tygodni, przedłużanie hospitalizacji przedoperacyjnej niewiele zmieni. Należy wdrożyć protokół ERAS (Enhaced Recovery After Surgery), który skraca i optymalizuje pobyt w szpitalu, oraz dążyć do jak największego upowszechnienia technik laparoskopowych, które poprawiają jakość życia pacjenta i usprawniają wypis. Nowoczesny oddział chirurgii musi mieć swobodny dostęp do laparoskopii.

Wychodząc poza szpital znajdziemy się w określonym regionie. W danym regionie powinien istnieć jeden oddział chirurgiczny 3 stopnia i powinien zajmować się trudnymi przypadkami, jak i stanowić trzon szkolenia specjalizacyjnego. Pod nim definiujemy szpitale 2 i 1 stopnia – te szpitale pracują mniej intensywnie, z prostszymi zabiegami. Pierwszy stopień nie musi posiadać w ogóle „uzbrojonego” (gotowego do pracy w każdej chwili, z pracownikami dyżurującymi na miejscu) dyżurnego bloku operacyjnego. To marnotrawstwo pieniędzy. Oddziały w regionie muszą zostać przeanalizowane pod kątem operacji – jakie procedury są wykonywane i z jakim skutkiem. Nie należy dopuszczać do niepełnego wykorzystania zasobów wyspecjalizowanego oddziału czy też wykonywania z gorszym efektem procedur, które bardziej efektywnie wykonuje szpital ościenny.

Zmiana organizacji to także zmiana ogólnokrajowa, a kluczem do tej zmiany będą dane. Należy jak najszybciej wprowadzić audyt operacji i operatora (konsultanta): zbierać statystyki o wszystkich operacjach: kto wykonał jaką operację, jak długo, jak długa była hospitalizacja, jaki jest odsetek reoperacji, powikłań i śmiertelności. Dodatkowo, kluczowe jest wprowadzenie standardów opieki chirurgicznej i ich audyt. Jeżeli dany ośrodek operuje z gorszymi wynikami niż ośrodek ościenny – to należy wprowadzić obowiązkowe szkolenie dla pracowników ośrodka słabszego. Od wyników należy uzależnić finansowanie lub jego ograniczenie.

Kluczowe jest rozwijanie centrów opieki narządowej. Ale nie tylko. Mając na uwadze, że stany nagłe stanowią jedną z ważniejszych, a obecnie pomijaną, gałąź chirurgii ogólnej, potrzeba wypromować chirurgię stricte ostrodyżurową (Acute Care Surgery – ACS). W ACS odchodzimy od rozdrabniania nagłej opieki chirurgicznej. Wyznaczamy ośrodki, które zobowiązane są zoperować ostre przypadki w danym rejonie. Mniejsze ośrodki tylko oceniają wskazania do pilnego zabiegu operacyjnego i odsyłają je do ACS. ACS posiada uzbrojone bloki dyżurowe, wraz z dwoma zespołami operacyjnymi i wparciem OIT. ACS jest finansowana odrębnie i na wyższym poziomie niż tożsame operacje wykonywane planowo. Dla przykładu w Warszawie potrzebne byłyby dwa, może trzy takie szpitale.

Tak przedstawia się zarys i wstęp do efektywnej zmiany organizacji Chirurgii Ogólnej.