Kultura bezpieczeństwa w ochronie zdrowia nadal stanowi olbrzymie wyzwanie. Dyskusja nad włączeniem zasady no-fault do projektu ustawy o bezpieczeństwie pacjenta obrazuje jego skalę. Problem ten jest tematem wydania Gazety Lekarskiej 7-8/2022. Poniżej przedstawiam swój głos w tej dyskusji i zachęcam do lektury całego numeru.

Ochrona zdrowia to sektor wysokiego ryzyka – podobnie jak transport lotniczy czy wydobycie kopalin, nie wspominając o branży kosmicznej czy energetyce jądrowej. Łączy je m.in. to, że popełniane w tych branżach błędy mogą dotykać dużej liczby osób i – a by im zapobiegać – w znacznym stopniu stosowane są podobne procedury bezpieczeństwa. Od lat te sektory czerpią od siebie nawzajem różne doświadczenia w zakresie podnoszenia bezpieczeństwa personelu i osób, na które oddziaływają.

Wiele osób nie traktuje ochrony zdrowia jako sektora wysokiego ryzyka, choć trzeba przyznać, że na przestrzeni ostatnich 20 lat to postrzeganie bardzo się zmieniło. Jako pacjenci mamy duże zaufanie do personelu medycznego, oddając się pod jego opiekę i powierzając lekarzom czy pielęgniarkom swoje zdrowie i życie. Nie zawsze myślimy o tym, że personel medyczny pracuje w bardzo złożonych warunkach, w których z pozoru nawet drobne błędy mogą prowadzić do katastrofalnych skutków dla pacjenta, podobnie jak np. w lotnictwie dla pasażerów.

Od innych sektorów podwyższonego ryzyka ochrona zdrowia może się uczyć sprawiedliwego traktowania, co ma duże znaczenie w kontekście systemu no-fault nie tylko w obszarze medycyny. Kultura sprawiedliwego traktowania polega na ocenianiu pracowników zgodnie z ich umiejętnościami i sytuacją, w której się znaleźli.

Nie można przykładać tej samej miary do identycznego błędu bez spojrzenia na sytuację, w której znalazł się człowiek, bez spojrzenia na otoczenie i dojrzałość organizacji, w których działa, a także bez uwzględnienia jego doświadczenia. Czym innym jest przypadek młodego lekarza, bez zaplecza i doświadczenia, pozostawionego w pojedynkę na dyżurze, zderzającego się z ogromem wyzwań, na które jest nieprzygotowany osobiście i systemowo, a czym innym sytuacja doświadczonego zespołu profesjonalistów popełniającego błąd, który w ogóle nie powinien był się wydarzyć.

Medycyna powinna czerpać z wzorców postępowania obecnych w innych sektorach wysokiego ryzyka, gdzie od lat skutecznie rozwiązuje się niektóre ważne problemy. Nie trzeba wszystkiego wymyślać od nowa. W prawie lotniczym* znajduje się definicja „zasady just culture”, która dobrze oddaje istotę no-fault: jest to „polityka, w ramach której bezpośrednio zaangażowani operatorzy lub inne osoby nie są karani za działania, zaniechania lub podjęte przez nich decyzje, które są współmierne do ich doświadczenia i wyszkolenia, lecz w ramach której nie toleruje się rażącego niedbalstwa, umyślnych naruszeń i działań powodujących szkody”.

Nieprzypadkowo odnoszę się do latania. To sektor wysokiego ryzyka, a jednocześnie moja pasja. Jako młody pilot popełniłem wiele błędów, po których otrzymałem wskazówki i wsparcie od instruktorów i kontrolerów ruchu lotniczego. Gdybym dziś robił to samo, co wtedy, dysponując przecież znacznie większą wiedzą i doświadczeniem, powinienem zostać potraktowany inaczej. Wówczas tylko mnie pouczono.

opr. red. Mariusz Tomczak, Gazeta Lekarska
Pierwsza publikacja: Gazeta Lekarska 7-8/2022, https://papier.gazetalekarska.pl/

* Art. 2 p. 12 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 376/2014 z dnia 3 kwietnia 2014 r. w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń́ w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych, zmiany rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 oraz uchylenia dyrektywy 2003/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady i rozporządzeń Komisji (WE) nr 1321/2007 i (WE) nr 1330/2007