Grzegorz Ziemniak: Choroby cywilizacyjne dotyczą i dotykają w zasadzie każdego z nas lub naszych bliskich. Wedle przyjętych powszechnie definicji to najczęściej choroby stylu życia, choroby społeczne szerzące się globalnie, nie zakaźne, nie związane z tak zwanym rozwojem cywilizacyjnym, prowadzące do niepełnosprawności i odpowiadające dziś za 80% przedwczesnych zgonów. Strategia redukcji szkód to z kolei programy i polityki publiczne zawierające wszelkie działania, których celem jest minimalizacja zagrożeń związanych z ryzykownymi zachowaniami. Najczęściej sformułowania redukcja lub ograniczanie szkód (harm reduction) używa się w odniesieniu do uzależnień – najczęściej dziś to działania na rzecz mniej szkodliwej od papierosów substytucji dla nałogowych palaczy, także wspierania wychodzenia z uzależnień od alkoholu czy substancji psychoaktywnych, także wobec leczeniu HIV. W Polsce jest to wciąż nowe i nieuregulowane podejście z zakresu zdrowia publicznego, które cały czas, z trudem przebija się do świadomości zarządzających systemem ochrony zdrowia, do opinii publicznej, do personelu medycznego.

Dr Krzysztof Łanda: We wszystkich rankingach i ankietach Polacy deklarują, że zdrowie jest najważniejsze, ale w praktyce wielu z nich nie robi nic żeby to zdrowie zachować, czy przywrócić. Wiele kobiet nie chodzi do ginekologa w ogóle, nie mówię już o wizytach cyklicznych – mówi Krzysztof Łanda.  Sport – zaledwie 10-20% polskich rodzin deklaruje jakąkolwiek aktywność ruchową. Dzieje się tak mimo dobrego dostępu do wiedzy – dzięki internetowi, dzięki wyszukiwarkom a teraz dzięki sztucznej inteligencji dostęp do wiedzy jest łatwy, szybki i powszechny. Ale trzeba zadać odpowiednie pytanie, po drugie w ogóle zainteresować się daną kwestią, po trzecie trzeba umieć odróżnić ziarno od plew czyli informacje wiarygodną od fake newsów, co jest jest coraz trudniejsze. To tego powinniśmy przede wszystkim uczyć młodych ludzi czyli dać im nie rybę ale dać im wędkę.

Mamy Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, agencję, która stoi na straży jakości analiz (dostarczanych przez wnioskodawców), które otrzymuje minister zdrowia i na ich podstawie podejmuje decyzje.  Jeśli zastosujemy konkretną metodę  leczenia – spodziewana jakość życia pacjenta wzrośnie, czas życia się wydłuży. Można to zmierzyć i skonfrontować z kosztami inkrementalnymi w stosunku do opcjonalnego, innego sposobu postępowania. To jest wektor w górę. Ale jeszcze jest drugi wektor, o którym w Polsce bardzo mało się mówi – to jest wektor w dół. Jesteśmy zdrowi, mamy doskonałą jakość życia, oczekiwaną długość życia bardzo długą, ale wiemy, że mogą nas dotknąć różnego rodzaju choroby. W tym miejscu właśnie możemy mówić o strategii harm reduction – ograniczania szkód. Musimy mieć świadomość i ją propagować, że harm reduction podlega takim samym prawom, takim samym analizom i takiej samej sile dowodowej jak leki i wyroby medyczne, które wpływają na poprawę jakości życia i stanu zdrowia. W przypadku harm reduction możemy oceniać różnego rodzaju interwencje czy to edukacyjne, profilaktyczne czy zmianę bardzo szkodliwego stylu życia na mniej szkodliwy. Te wszystkie czynniki możemy opisać i policzyć. Analizy ekonomiczne są dokładnie takie same więc HTA przy ocenie działań zawartych pod pojęciem harm reduction jest niezbędne. Zgodnie z definicją oceny technologii medycznych aranżacje systemowe powinny również podlegać ocenie.

Tak jak ocenie podlega skuteczność, parametry bezpieczeństwa, opłacalności i wpływu na budżet. Musimy wiedzieć przed interwencją jaka jest opłacalność i jaka będzie przewidywana skuteczność tej interwencji. Wtedy właśnie jest miejsce na zadanie pytania czy alternatywne aranżacje systemowe, alternatywne projekty nie przyniosłyby lepszych efektów zdrowotnych i systemowych. Słowo alternatywne w Polsce wciąż kuleje, nie rozumiemy co to są koszty alternatywy. Jeśli chcemy wydać pieniądze to powinna pojawić się refleksja i pytanie jakie efekty uzyskamy gdyby te same pieniądze alokować inaczej i czy te efekty nie byłyby lepsze. Brakuje dziś tej roli  pracy AOTMiT w modelu ciężkim. Przy czym AOTMiT nie musi brać na siebie całego ciężaru analizy, ale powinien skorzystać i wykorzystać dane które są dostępne na rynku. Całe szczęście rozwija się sztuczna inteligencja i te analizy będą coraz łatwiejsze do wygenerowania. Ale powinno się włączać w ten system ocen i analiz takie instytucje jak Państwowy Zakład Higieny, konsultanci krajowi, inne instytuty.

Kolejna rzecz – mamy akcyzę na alkohol, na wyroby tytoniowe. Z tych kwot idących w dziesiątki miliardów złotych zaledwie ułamki są przeznaczane na harm reduction, na programy zdrowotne. Cała w zasadzie pula pieniędzy z akcyzy idzie po prostu do budżetu.

GZ: Czy redukcja szkód może stać się w Polsce nowym paradygmatem postępowania z osobami uzależnionymi na przykład od nałogu palenia papierosów? Czy zasadne jest przestawianie pacjentów na alternatywy w aspektach zarówno zdrowotnych, jak i aspektach ekonomicznych dla systemu ochrony zdrowia? O jakich narzędziach strategii harm reduction możemy mówić?

Prof. Halina Car: Odpowiedź na pierwsze pytanie – absolutnie powinno być tak, że zasada redukcji szkód powinna być stosowana w praktyce jako jeden z nowych paradygmatów postępowania w medycynie i tutaj nie mówimy o gdybaniu na podstawie internetu tylko już mówimy o twardych dowodach. Te twarde dowody sprawiły, że wiele państw na świecie poszło bardzo daleko w rozwiązaniach prawnych i systemowych –  takim sztandarowym przykładem jest Szwecja, która za kilka dni ogłosi, iż chce być krajem bez papierosów a obecnie jest krajem z poziomem palaczy poniżej 5 proc.

Takie kraje jak Szwecja zauważyły, że jeżeli pacjent nie może przestać palić, to trzeba dać mu alternatywę. Wiele było na ten temat mowy, że palenie jest czynnikiem ryzyka licznych chorób, otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób płuc. Właściwie każdy narząd palacza papierosów „obrywa” w zależności od tego jak długo pali, jak dużo pali. Cała sztuka przy ograniczaniu czy rzucaniu palenia polega na tym, żeby przede wszystkim wyedukować społeczeństwo w sposób wiarygodny. Wszystkie dane mówią jasno, jak organizm reaguje na odstawienie papierosów i przejście na mniej znacznie toksyczne substancje zawarte  w formach alternatywnych, które są już od jakiegoś czasu na rynku. Mówimy tutaj o podgrzewaczach tytoniu, mówimy o e-papierosach czy też saszetkach nikotynowych (wcześniej Szwedzi wprowadzili też saszetki tytoniowe). Każdy z tych wyrobów oczywiście ma swoje spektrum toksyczności, ale – co należy absolutnie podkreślić – to są wyroby dla palaczy, którzy nie mogą odstawić palenia. Pamiętajmy, że palenie papierosów to jest nałóg, w którym bardzo trudno powiedzieć pacjentowi „proszę przestać palić”. A pacjent na to „ale ja już parę razy rzucałem i wracam do tego”. To nie chodzi o to, żeby zostawić pacjenta bez rekomendacji, samemu sobie. Podobnie jak z chorobą otyłościową nie zostawia się pacjenta samego sobie, tylko trzeba mu wyraźnie powiedzieć, że jest to choroba. Bo uzależnienie od nikotyny ma swój numer statystyczny chorobowy i trzeba pacjentem się zaopiekować i dać mu alternatywę. I teraz jakie alternatywy wybrać? Takie, które będą adekwatne do stanu zdrowia. Pacjenci bardzo nie lubią, gdy ich się straszy. Pacjenci oczekują pokazania im wyjścia, alternatywy, oni chcą mieć wybór. Ja bardzo bym chciała, żeby pacjent z moją asystą uczestniczył aktywnie i świadomie w procesie leczenia. Chodzi o to, żeby wybrać taką alternatywę, która jest najbardziej odpowiednia. Tak, te alternatywne metody (również z tak zwanym risk continuum) mają swoją gradację toksyczności. To nie są produkty dla osób, które nigdy nie paliły, to trzeba wyraźnie powiedzieć. To są produkty dla osób, które nie mogą przestać palić po to żeby zredukować ich szkody zdrowotne i poprawić stan zdrowia.

17 lutego tego roku rząd kanadyjski na swoich stronach ogłosił wpis dla osób, które palą papierosy wskazując konkretne punkty na co należy zwracać uwagę i rozwiewając wątpliwości dotyczące wielu problemów związanych z alternatywnym i sposobami. Moim zdaniem warto korzystać z takich rozwiązań, jakie stosuje Szwecja, Kanada, Nowa Zelandia po to, żeby redukcja szkód stała się rzeczywiście paradygmatem zdrowia publicznego. My nie mamy innego wyjścia w tej chwili. My po prostu już nie mamy innej możliwości, bo skoro pacjenci dalej brną poprzez nałóg w swoje schorzenia, a jednocześnie nie otrzymują możliwości skorzystania z właściwej alternatywy, to należy im to po prostu jasno wskazać albo należy stworzyć klarowne rozwiązania regulacyjne. Największym problemem i błędem w podejściu jest rzeczywiście oczekiwanie całkowitej abstynencji. To jest niemożliwe. Wiemy z badań, że 70 proc. palaczy nałogowych spośród 8 milionów palących nałogowo w Polsce deklaruje chęć rzucenia palenia, ale nie jest w stanie zrobić tego bez etapu pośredniego. Wydaje się więc, że to dla takich osób rozwiązania alternatywne są metodą, która wesprze ich na drodze do całkowitego wychodzenia z nałogu (bo też takie przypadki przecież są – wcale nie takie rzadkie), ale przede wszystkim spowodują dużo mniejsze ryzyka powikłań, zachorowań i wszystkich innych elementów, które się wiążą z nałogowym paleniem najgorszej trucizny, czyli klasycznych papierosów.

GZ: Czy badania toksyczności, także te którymi już dysponujemy chociażby w procesie dopuszczania produktów na rynek przez łódzkie Biuro Do Spraw Substancji Chemicznych, nie powinny stać się pewnym standardem porównawczym toksyczności dla papierosów i produktów alternatywnych. Czy taki rejestr powinien być jawny i dostępny dla wszystkich? Czy Ministerstwo Zdrowia nie powinno wręcz wykorzystywać tych danych i wskazywać, że skoro produkty alternatywne, których badania wykazały znacznie mniejszą szkodliwość i toksyczność i są to twarde dane z państwowego laboratorium, to strategia ograniczania szkód ma sens?

HC: Tak, są takie dane, są mierzalne parametry w tym zasadnicze: pierwsze to jest narażenie, drugie to są efekty toksyczności a następnie skład substancji. Wszystko jest certyfikowane i legalnie dopuszczane na rynek. Wobec powyższego po prostu trzeba byłoby zebrać te dane.

Czytając i szukając danych dotyczących możliwości zmniejszenia szkód związanych z chorobą znam dane  i doskonale wiem na co należy zwracać uwagę.  Np. co do saszetek nikotynowych to jest produkt o najmniejszym ryzyku spośród wyrobów alternatywnych. To produkt, który przy zastępowaniu papierosów może dostarczać pacjentowi nie tytoń a nikotynę o najwyższej czystości co jest z punktu widzenia wiedzy medycznej zalecane  np. w nikotynowej terapii zastępczej. Myślę, że jednym z głównych problemów we wdrażaniu systemowego podejścia ograniczania szkód jest to, że nie ma instytucji przypisanej temu problemowi i tym rozwiązaniom. I brak jest transparentności, dostępności do informacji.