Recenzja raportu Think Tanku #SGH dla ochrony zdrowia zatytułowanego Raport otwarcia. Leki, świadczenia, technologie. Proponowane kierunki zmian w perspektywie 5-letniej, którego autorkami są dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH Warsaw School of Economics i Agnieszka Włodarczyk.

Społeczeństwo upodmiotowione

Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk[1] przedstawiają odpowiadające potrzebom pacjentów i wychodzące naprzeciw wyzwaniom systemu ochrony zdrowia w Polsce działania, które powinno podjąć lub rozwijać państwo, by podnieść efektywność, jakość, skuteczność opieki zdrowotnej oraz ograniczyć nierówności w zdrowiu. W obszarze świadczeń propozycje działań obejmują dostępność i kompleksowość badań profilaktycznych, technologie cyfrowe, ekosystem działania placówek zdrowotnych, kontraktowania świadczeń, ramy prawne działalności, modele finansowania, jakość opieki, potencjał zawodów medycznych czy wreszcie kulturę organizacyjną i edukację personelu. Cele te są jak najbardziej słuszne. Warto w tej sytuacji zadać pytanie o zdolność państwa do ich realizacji. Warto zidentyfikować bariery, z jakimi państwo musi się zmierzyć oraz luki w jego potencjale.

Odpowiedź na pytanie o kształt skutecznych interwencji publicznych w ochronie zdrowia w Polsce wymaga w pierwszej kolejności rozmowy o zdolności państwa do kształtowania i realizacji polityk publicznych. Od tej zdolności zależy wybór celów i środków interwencji mających przynieść oczekiwane rezultaty oraz ich skuteczność. Przypomnijmy na początek archiwalny schemat legislacji, z którym można było spotkać się w trakcie prezentacji koncepcji regulacyjnych jeszcze na początku bieżącego stulecia. Jego oś i pierwszy element stanowił tzw. „pomysł” legislacyjny, czyli koncepcja regulacyjna proponowana przez resort podejmujący inicjatywę legislacyjną, mająca w swoim zamiarze rozwiązać zidentyfikowany problem publiczny. Problem w tym, że zarówno wybór zagadnienia jak i jego rozwiązania nie był wynikiem szerokiego dialogu społecznego. Panowało przekonanie, którego elementy można wciąż dostrzec, że rolą władzy publicznej jest wybór kierunków i metod rozwoju, a prawem interesariuszy tylko tego ocena. Rzadkością było i w dużym stopniu wciąż pozostaje, by władza publiczna prezentowała interesariuszom problem i alternatywne metody jego rozwiązania wypracowane we wcześniejszym szerokim dialogu eksperckim. Jeszcze rzadsze były i pozostają sytuacje, by społeczeństwo uczestniczyło w definiowaniu problemów, chyba że dotyczy to sytuacji określanych popularnie jako „gaszenie pożarów”, gdzie protest społeczny rodzi bezpośrednie skutki polityczne.

Przystąpienie Polski do OECD w 1996 r., a następnie przyjęcie przez nasz kraj w 2001 r. zasad poprawnej legislacji sformułowanych w zaleceniach Rady OECD[2] z 1995 r. zrodziło nadzieję, że relacja między władzą a społeczeństwem będzie bardziej włączająca, respektująca podmiotowość społeczeństwa i reprezentujących je partnerów społecznych. Przywołane zalecenia Rady OECD określały dobre praktyki tworzenia prawa w formie dziesięciopunktowej listy kontrolnej. Pierwsze pytanie na liście dotyczyło sprawy fundamentalnej, czyli definicji problemu – tego, czy został prawidłowo zdefiniowany. Jak możemy przeczytać w zaleceniach, problem, który ma być rozwiązany, powinien być precyzyjnie określony, z wyraźnym wskazaniem jego charakteru i rozmiaru (skali), a jego opis powinien wyjaśniać, dlaczego powstał (to znaczy, identyfikować motywacje podmiotów, których dotyczy i wynikające z nich zachowania). Ta druga część, czyli identyfikacja relacji i analiza przyczyn źródłowych, przysparza nam nadal trudności. Nie da się bowiem odpowiedzieć na te pytania bez wysłuchania i uwzględnienia głosu partnerów społecznych.

Rządzący na całym świecie chętnie wybierają drogę na skróty, która pomija dogłębną identyfikację problemu i stojących za nim przyczyn. Co jest tego powodem? Odpowiedź jest złożona i w każdym wypadku wymaga indywidualnej oceny. Jednak zwykle w tle odnajdziemy pokusę łatwych kroków zamiast realizacji wymagających i ryzykownych politycznie celów, przekonanie o uniwersalizmie pewnych rozwiązań, chęć wprowadzenia szybkich zmian, chybioną oś programową, ślepą doktrynę czy wreszcie deficyt kompetencji. W efekcie tak lubiany „pomysł” legislacyjny wciąż powraca jako sposób na rozwiązywanie tylko z pozoru zrozumiałych problemów. By temu przeciwdziałać, konieczny jest głos środowisk, w tym wypadku świata nauki. Wpisują się w ten postulat propozycje stawiane przez Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk. Jednak by nadać im realną wartość, konieczna jest otwartość ze strony władzy dopuszczająca publiczną refleksję, że optymalne rozwiązania nie są jeszcze poznane.

Odgórnie czy wspólnie z interesariuszami?

Opisane w zaleceniach Rady OECD wezwanie do identyfikacji problemu jest dobrze rozpoznanym zagadnieniem w dziedzinie budowania zdolności państwa do kształtowania wartości publicznej. W wielu przypadkach, nie tylko w Polsce, decydenci popełniają błąd, koncentrując się na wybranym rozwiązaniu bez właściwego sformułowania i przedyskutowania problemu. Prowadzi to do projektowania typowych interwencji typu „business-as-usual” bez odniesienia się do sedna sprawy. Tymczasem większość problemów w sektorze publicznym, a szczególnie w ochronie zdrowia, jest bardzo złożonych i wymaga precyzyjnej dekompozycji przed wskazaniem rozwiązania.

Compton i Hart[3], którzy przedstawili piętnaście dogłębnych studiów przypadku, będących przykładem udanych strategii z różnych krajów i sektorów gospodarki, pokazali między innymi złożone przyczyny stojące za sukcesem brytyjskiego NHS w skracaniu czasu oczekiwania na świadczenia zdrowotne. Jest to również ważny cel dla Narodowego Funduszu Zdrowia. W przypadku NHS sposób rozwiązania tego problemu nie był drogą na skróty. Jak zauważa Andrews[4], za sukcesami takimi jak ten stoją dwie konkurujące ze sobą metodologie. Pierwszą, określaną skrótem SLDC, cechuje zmiana napędzana przez rozwiązania i liderów (ang. Solution and Leader Driven Change). Reprezentuje ona prawdopodobnie najczęściej spotykane podejście w kształtowaniu polityk rozwoju i wyłania się w szczególności z badań Growth Commission prowadzonych przez Spence’a[5].

W tej metodologii przyjmuje się, że udane transformacje mają miejsce wtedy, gdy w czasach kryzysu właściwa polityka publiczna jest wcielana w życie przez niekwestionowanych liderów, którzy następnie dzierżą stabilną władzę przez wystarczająco długi czas, aby wdrażać odgórnie kreowane rozwiązania.

Tę narrację odnajdujemy we współczesnej Polsce, gdzie nabiera ona szczególnego wymiaru w okresie przed wyborami parlamentarnymi 2023 r.

Drugą metodologię, określaną skrótem PDIA, cechuje podejście iteracyjne wychodzące z analizy problemu (ang. Problem Driven Iterative Approach/Adaptation). To spojrzenie na politykę rozwoju zostało opracowane na Uniwersytecie Harvarda i zweryfikowane na przestrzeni ostatnich dwóch dekad w szeregu państw. Przeciwnie do SLDC, opartego na sile oddziaływania wiodących liderów i uniwersalnych wzorców (modeli), PDIA jest nastawione na problem i jego pełne zrozumienie[6]. Zakłada, że

…udane transformacje mają miejsce, gdy ambasadorzy zmian nie przyjmują postaw hegemonicznych, ale inspirowani przez interesariuszy współdziałają w procesach, które przynoszą odpowiedzi na specyficzne problemy rozumiane na poziomie ich pierwotnych przyczyn przez interdyscyplinarne zespoły problemowe.

SLDC oraz PDIA to dwa przeciwstawne podejścia do polityki rozwoju. Pierwsze jest oparte na przyjęciu modelowego rozwiązania zaczerpniętego z politycznej doktryny, własnego doświadczenia liderów, doświadczeń innych państw lub sektorów gospodarki, w których to rozwiązanie sprawdziło się. To są właśnie te „pomysły” rozwiązań legislacyjnych wdrażających polityki publiczne, których byliśmy i do pewnego stopnia pozostajemy świadkami. W tym wypadku lider, pretendujący do roli reformatora, dogłębnie rozumie wyzwanie i jest przekonany, że rozwiązanie, które proponuje przyniesie oczekiwany rezultat. Problem polega na tym, że udane wdrożenia polityk publicznych w złożonych warunkach społecznych i ekonomicznych oparte na podejściu SLDC nie są codziennością. Źródła porażek takich reform wynikają nie tylko z chybionych koncepcji strategicznych, ale także z braku stabilnego środowiska politycznego gwarantującego konsekwentne trzymanie się planu. W ochronie zdrowia, nawet jeśli przyjąć, że pewne reformy minionych dekad były celowe, to i tak wielokrotnie nie mogliśmy poznać ich końcowych rezultatów ze względu na zmianę układu politycznego.

Analizując pod kątem wykonalności propozycje Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk, warto traktować jako przestrogę obserwacje skuteczności polityk publicznych realizowanych przy wsparciu finansowym Banku Światowego. Jak wykazał Andrews[7], wyniki 999 takich projektów wdrożonych w ponad 100 krajach w latach 2016-2020 są zróżnicowane. Spośród tej liczby tylko 295 działań przyniosło zadowalające lub bardzo zadowalające rezultaty, 105 było wysoce niezadowalających lub po prostu niezadowalających, podczas gdy pozostałe 599 uważano za umiarkowanie zadowalające lub umiarkowanie niezadowalające. Jakby tego było mało, Andrews pokazał, że w przypadku 477 projektów, tj. w prawie połowie przypadków, istniało wysokie lub znaczące ryzyko, że ich rezultaty nie zostaną utrzymane.

Dialog i współdziałanie

Co więc należy zrobić, aby interwencje takie jak postulują Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk były zrealizowane? Jak rozstrzygać, które problemy są pierwszoplanowe i które inicjatywy służące zdrowiu pacjentów powinny być podejmowane, aby je rozwiązać?

Wybór optymalnych działań w polityce publicznej ochrony zdrowia stanowi problem sam w sobie. Jego obiektywizacji w Polsce miały służyć takie narzędzia jak Mapy Potrzeb Zdrowotnych, BASiW, system oceny inwestycji IOWISZ, Policy Paper czy plany transformacji. Narzędzia te są jednak w większym stopniu wynikiem podejścia SLDC niż PDIA. W raporcie poświęconym inwestycjom strukturalnym w ochronie zdrowia i ich koordynacji Mołdach[8] pokazał przykłady, jak trudne w praktyce okazało się zastosowanie tych narzędzi do rozstrzygnięcia, który z dwóch konkurujących ośrodków o nakładających się zakresach świadczeń powinien rozwijać określony zakres, a który powinien wybrać inny kierunek rozwoju.

Twórca pojęcia wartości publicznej Mark Moore z Uniwersytetu Harvarda, kładąc nacisk na wartość społeczną interwencji państwa, a nie tylko finansową czy ekonomiczną[9], zaleca stosowanie mierników niefinansowych oraz wykorzystanie motywacji nieekonomicznych i procesów nierynkowych do kształtowania rezultatów społecznych.

To wymaga dialogu i współdziałania wykraczającego poza formułę konsultacji społecznych propozycji aktów prawnych czy nawet zespołów problemowych powoływanych przez Ministra Zdrowia. To zupełnie inna skala współpracy państwa i obywateli, która dopiero musi się w Polsce narodzić.

Wartość publiczna, która w systemie ochrony zdrowia w Polsce umyka uwadze, a która powinna stanowić główną oś logiki interwencji, wymaga według Moore’a współdziałania w trzech obszarach – akceptacji przez wszystkich interesariuszy, decydentów i ośrodki polityczne kształtu kreowanej wartości publicznej, technicznej zdolności jej realizacji oraz ram prawnych i koniecznego wsparcia ze strony wszystkich zaangażowanych instytucji. Tworzą one strategiczny trójkąt działań[10], który warunkuje osiągnięcie zamierzonych celów polityki publicznej. Należy z najwyższą uwagą poruszać się w jego granicach tworząc i przyjmując określone polityki publiczne. Szczególną uwagę należy poświęcić oponentom wychodzącym z innej perspektywy lub kierujących się szczególnymi wartościami. W złożonych procesach społeczno-gospodarczych z pozoru niewielki błąd w założeniach może powodować lawinowe konsekwencje prowadząc do załamania się całej strategii. Wystarczy jako przykład przytoczyć złożone losy projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, który pominął aspekty niefinansowe, na które zwraca uwagę Moore.

Na wyzwania stojące przed kreatorami polityk publicznych wskazuje wielu autorów a chybione polityki publiczne nawet doczekały się swojej gałęzi nauki. Przytoczmy w zakończeniu głos Patricio V. Marqueza z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, eksperta Banku Światowego, który podkreśla ryzyko pomylenia „środków” z „celami”[11] w rozwoju systemów ochrony zdrowia.  W jego ocenie rządy i interesariusze społeczni muszą przede wszystkim jasno sformułować i określić ogólne cele społeczne dla kraju w perspektywie średnio i długoterminowej.  Koncentrując się na działaniach, polski dokument programowy „Zdrowa przyszłość” nie w pełni podąża tą drogą. Nie definiuje punktów końcowych i trwałego wpływu w logice interwencji, a cele formułuje miękko – jako zwiększenie, zmniejszenie, wzrost lub spadek określonych parametrów opisujących zdrowotną rzeczywistość. Każde z jego zaplanowanych narzędzi może być na swój sposób cenne, jednak łącznie nie gwarantują zmiany status quo.

Rozwiązanie opisanych wyzwań władza publiczna może odnaleźć tylko w drodze szczerej, angażującej, inspirującej, włączającej i opartej o dane metodycznej współpracy z interesariuszami. To wyzwanie nie tylko stojące przed regulatorem, ale także partnerami społecznymi. Jak dowodzi Ganz[12], badając warunki społecznej i politycznej mobilizacji wokół wspólnych celów, ten rodzaj współpracy wymaga nie tylko podejmowania wyzwań stojących przed własnym środowiskiem, ale także brania pod uwagę problemów szerszej wspólnoty i wyzwań chwili. Tylko w takim wypadku cenne postulaty formułowane przez Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk będą miały szansę przybrać kształt skutecznej polityki publicznej.

[1] Raulinajtys-Grzybek, M. Włodarczyk, A. Leki, świadczenia, technologie: proponowane kierunki zmian w perspektywie 5-letniej, Raport otwarcia. Think Tank #SGH dla ochrony zdrowia, 2023. https://www.sgh.waw.pl/sites/sgh.waw.pl/files/2023-08/think-tank-dla-ochrony-zdrowia-raport-otwarcia.pdf

[2] Recommendation of the Council of the OECD on Improving the Quality of Government Regulation (Adopted On 9 March 1995), Including the OECD Reference Checklist For Regulatory Decision-Making and Background Note, OCDE/GD(95)95

[3] Compton, ME. ‘t Hart, P. ‘Great Policy Successes’. Oxford University Press, 2019. https://fdslive.oup.com/www.oup.com/academic/pdf/openaccess/9780198843719.pdf

[4] Andrews, M. ‘How do governments become great?’ WIDER Working Paper No. 2013/091. United Nations University, World Institute for Development Economic Research, 2013. https://www.wider.unu.edu/sites/default/files/WP2013-091.pdf

[5] Brady, D. Spence, M. ‘Leadership and Politics: A Perspective from the Commission on Growth and Development’. In D. Brady and M. Spence (eds) Leadership and Growth. Washington, DC: World Bank, 2010. https://documents1.worldbank.org/curated/en/375571468152966660/pdf/527080PUB0lead101Official0Use0Only1.pdf

[6] Andrews, M. ‘The Limits of Institutional Reform in Development: Changing Rules for Realistic Solutions’. Cambridge: Cambridge University Press, 2013.

[7] Andrews, M. ‘Successful Failure in Public Policy Work’. Andrews, M; and the President and Fellows of Harvard College. CID Faculty Working Paper No. 402, December 2021. https://bpb-us-e1.wpmucdn.com/websites.harvard.edu/dist/c/104/files/2023/01/2021-12-cid-wp-402-successful-failure.pdf

[8] Mołdach, R. ‘External expertise on European Structural and Investment Funds implementation in the healthcare sector in Poland’. European Commission, 2019. https://www.zdrowie.gov.pl/epublikacje/Pobierz/id/58.html

[9] Moore, MH. ‘Creating public value: strategic management in government’. Harvard University Press, 1995.

[10] Ibid.

[11] Marquez, PV. ‘Ethics, values, and health systems: Key considerations for building back better’. Patricio V. Marquez blog, 2022. http://www.pvmarquez.com/ethicsvalueshealthsystems

[12] Ganz, M. Leading Change Leadership, Organization, and Social Movements in Handbook of Leadership Theory and Practice: A Harvard Business School Centennial Colloquium. Edited by Nitin Nohria and Rakesh Khurana. Harvard Business Press, 2010.