Powyższy cytat pochodzi z mego referatu wygłoszonego w trakcie z konferencji Centrum Monitorowania Jakości odbywającej się w Krakowie pod hasłem „Jakość tworzą ludzie”. Miałem zaszczyt mówić o kulturze sprawiedliwego traktowania. Konferencja zgromadziła wspaniałe grono promujące od ćwierć wieku jakość opieki zdrowotnej. Temat Just Culture okazał się być bardzo na czasie.

Referat był oparty na publikacji w magazynie Puls w numerze 10/2022, którą w poszerzonej wersji przedstawiam poniżej. W dyskusji w Krakowie największe zainteresowanie wzbudziły dwa poruszone w tym artykule zagadnienia. Pierwsze dotyczyło hierachii działań Reasona, według której elastyczność organizacji uzyskuje się po zrealizowaniu szeregu poprzedzających kroków, w szczególności pierwszego skupiającego się na implementacji kultury sprawiedliwego traktowania. Próba kształtowania organizacji, która będzie elastycznie reagować na potrzeby w zakresie jakości i bezpieczeństwa pacjenta bez wykonania pracy u podstaw, o której piszę poniżej, skończy się niepowodzeniem. Drugi obszar, który w Krakowie wzbudził dyskusję to sama kultura sprawiedliwego traktowania. Przypomnijmy jej definicję:

KULTURA SPRAWIEDLIWEGO TRAKTOWANIA POLEGA NA WSPÓLNYM BRANIU ODPOWIEDZIALNOŚCI PRZEZ LUDZI I ORGANIZACJĘ ZA EFEKTY DZIAŁAŃ. LUDZIE DZIAŁAJĄ W OKREŚLONYCH RAMACH ORGANIZACYJNYCH, KTÓRE MOGĄ PRZYCZYNIAĆ SIĘ DO POWSTAWANIA ZDARZEŃ. ORGANIZACJA JEST ODPOWIEDZIALNA ZA ZAPROJEKTOWANE PRZEZ SIEBIE SYSTEMY ORAZ ZA UCZCIWE I SPRAWIEDLIWE REAGOWANIE NA ZACHOWANIA PRACOWNIKÓW. PRACOWNICY SĄ ODPOWIEDZIALNI ZA SKUTKI SWOICH WYBORÓW ORAZ ZA ZGŁASZANIE BŁĘDÓW I SŁABOŚCI SYSTEMU.

Fakt, że organizator opieki zdrowotnej jest współodpowiedzialny za jakość i bezpieczeństwo nie jest powszechnie podzielanym poglądem w domenie publicznej polskiego systemu ochrony zdrowia. Pokutuje przekonanie, że jeśli już ktoś prócz personelu uczestniczącego w zdarzeniu może być odpowiedzialny za zdarzenia medyczne, to co najwyżej jest to kierownictwo podmiotu leczniczego czy producent wyrobu medycznego, ale nie organizatorzy opieki, nie wspominając o płatniku świadczeń. Przykład z sektora lotniczego podany poniżej obrazuje jak mylny jest to pogląd.

Prześledźmy to krok po kroku rozpoczynając od wspomnianej hierachii Reasona.

„Aby stać się reprezentantem kultury raportowania, trzeba najpierw reprezentować kulturę sprawiedliwą. A kiedy już staniesz się reprezentantem kultury raportowania, możesz stać się reprezentantem kultury uczenia się. A kiedy już staniesz się reprezentantem kultury uczenia się, możesz zacząć być reprezentantem kultury elastycznej, dostosowywać się do okoliczności, w których się znajdujesz”.

Te słowa prof. Jamesa Reasona, światowego autorytetu w dziedzinie bezpieczeństwa w sektorach wysokiego ryzyka, twórcy modelu „sera szwajcarskiego” pokazującego sposób, w jaki organizacja (tu: przedsiębiorstwo, instytucja) może zapobiegać zdarzeniom niepożądanym, jasno wytyczają kolejność działań w kształtowaniu kultury bezpieczeństwa. I choć kolejność ta wyrasta na gruncie doświadczeń w zakresie bezpieczeństwa lotniczego, jest w pełni uniwersalna i odnosi się także do ochrony zdrowia.

Według Reasona nie jest możliwe ukształtowanie kultury bezpieczeństwa, o ile w pierwszej kolejności nie zostanie wypracowania kultura sprawiedliwego traktowania. Dopiero wtedy organizacja uzyskuje zdolność do raportowania zdarzeń, uczenia się na ich przykładzie, a w efekcie elastycznego dostosowywania się do zmieniającej się rzeczywistości. Dodajmy, że dziś w dojrzałych systemach bezpieczeństwa dąży się do uczenia nie tyle na błędach popełnionych, ile tych, które nie wystąpiły, choć mogły. To wymaga zdolności przewidywania, wszechstronnej analizy relacji i scenariuszy, które mogłyby w określonym splocie okoliczności doprowadzić do zdarzenia. Organiczną cechą kultury bezpieczeństwa jest ciągła troska i świadomość, że sprawy mogą pójść źle. Do tego etapu w ochronie zdrowia w Polsce en masse jeszcze nam daleko. Przed nami pierwszy krok – stworzenie warunków i upowszechnienie kultury sprawiedliwego traktowania.

Czym jest kultura sprawiedliwego traktowania? Just culture, bo takim terminem jest określana w języku angielskim, polega na wspólnym braniu odpowiedzialności przez ludzi i organizację za efekty działań. Zakłada, że ludzie działają w określonych ramach organizacyjnych, które mogą przyczyniać się do powstawania zdarzeń. To organizacja, za którą oczywiście też stoją ludzie, jest odpowiedzialna za zaprojektowane przez siebie systemy oraz za uczciwe i sprawiedliwe reagowanie na zachowania pracowników. Pracownicy natomiast są odpowiedzialni za skutki swoich wyborów oraz za zgłaszanie błędów i – podkreślmy – słabości systemu. Ta współodpowiedzialność powoduje, że pierwszym pytaniem w przypadku zaistnienia zdarzenia jest „co poszło nie tak”, a nie „kto jest winny”.

Just culture wiąże się z trudną do osiągnięcia równowagą. W praktyce „organizacja”, czyli podmioty i instytucje publiczne definiujące, implementujące i nadzorujące skomplikowaną strukturę przepisów oraz procedur określających warunki pracy personelu medycznego, wypierają myśl o tym, że mogłyby przyjąć na siebie współodpowiedzialność za zdarzenia niepożądane. W lotnictwie, przemyśle wydobywczym i innych sektorach wysokiego ryzyka uznanie tej zasady i wypracowanie praktyki sprawiedliwego traktowania zajęło dekady, nie lata. To dzięki takiemu podejściu do badania przyczyn dwóch najgłośniejszych katastrof lotniczych ostatnich lat, z udziałem samolotów Boeing 737 Max, w których zginęło 346 osób, w raporcie z dochodzenia przeprowadzonego przez Komisję Transportu i Infrastruktury Izby Reprezentantów można odczytać następującą konkluzję:

„Były one [katastrofy] przerażającą kulminacją serii błędnych założeń technicznych inżynierów Boeinga, braku przejrzystości ze strony zarządu Boeinga oraz rażąco niewystarczającego nadzoru ze strony Federalnego Urzędu Lotnictwa”.

Hipotetyczne sformułowanie podobnej konkluzji w obszarze ochrony zdrowia wydaje się dziś w Polsce trudne, jeśli nie niemożliwe. Zastanówmy się, jak by to brzmiało:

„Zwiększona śmiertelność pacjentów w regionie była przerażającą kulminacją błędnych założeń organizacyjnych systemu ochrony zdrowia poczynionych przez ekspertów zatrudnionych przez Urząd Marszałkowski, braku przejrzystości ze strony zarządu województwa oraz rażąco niewystarczającego nadzoru ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia”

Oby takiej tej hipotetycznej konkluzji nigdy nie musieliśmy wysłuchać! Jednak samo pojęcie i praktyka współodpowiedzialności za efekty organizatora i wykonawców polityki polityki publicznej państwa jest krokiem, który musimy dokonać w najbliższej przyszłości. Będzie naszym olbrzymim sukcesem, jeśli podobny poziom współodpowiedzialności uda się osiągnąć w ciągu najbliższych dziesięciu lat. Na razie kultury sprawiedliwego traktowania nie tylko nie bierze się pod uwagę w rozwiązaniach legislacyjnych ochrony zdrowia, ale jest sprowadzana do dyskusji o winie i karze personelu medycznego. Wystarczy spojrzeć, jak długi i trudny był spór o zapis chroniący personel medyczny uczestniczący w zdarzeniu niepożądanym, jak daleki od doskonałości jest osiągnięty kompromis, jak trudno nazwać go konsensusem i jak odległy jest od zasad kultury sprawiedliwego traktowania.

A trzeba podkreślić, że ramy prawne to tylko jedna strona medalu i to ta łatwiejsza. Drugą, trudniejszą, jest taka powszechna zmiana nawyków, sposobu postępowania, oceny sytuacji, relacji w zespołach, by bezpieczeństwo pacjenta było podstawą działań. Angielski NHS, który wdrażania kultury sprawiedliwego traktowania podjął się długo przed NFZ, sformułował na podstawie swoich badań cztery rekomendacje mogące pomóc podmiotom prowadzącym działalność leczniczą wcielić w życie zasady tej kultury. Są to:

1. Skup się bardziej na zachowaniu, a mniej na procedurach, aby zmienić kulturę.
2. Wspieraj pacjentów i rodziny dotknięte zdarzeniami związanymi z bezpieczeństwem pacjenta, aby doświadczenie to było dla wszystkich lepsze.
3. Aktywnie i widocznie wspieraj pracowników, gdy sprawy stają się trudne, aby czuli się bezpiecznie, mogli być otwarci i szczerzy.
4. Inwestuj w budowanie dobrych relacji z podmiotami zlecającymi zadania i regulującymi sektor, ponieważ mają znaczący wpływ na kulturę.

Każda z tych rekomendacji jest niezwykle ważna. Stanowią swoisty drogowskaz do zmian w Polsce. Jednak najważniejszy wydaje się sformułowany w ich tle przez NHS wniosek, że to nie tylko strach przed karą, ale strach przed zbadaniem własnych ograniczeń, strach przed oceną przez rówieśników i tych, którymi zarządzają, a nawet ogólny strach przed tym, że „zawiedli ludzi”, jest źródłem problemów z raportowaniem zdarzeń niepożądanych, ich transparentną analizą, uczeniem się na błędach. Aby skutecznie zmierzyć się z płynącymi stąd wyzwaniami, organizacja musi zrozumieć, że bezpieczeństwo pacjenta zaczyna się od kultury.

Tekst oryginalny opublikowany w magazynie Puls dostępny pod adresem https://izba-lekarska.pl/numer/numer-10-2022/.