W drugiej połowie października w Krakowie pod hasłem „Jakość tworzą ludzie” odbyło się finansowane ze środków Unii Europejskiej dwudniowe sympozjum „Wsparcie szpitali we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki”. Sympozjum było również ogólnopolskim spotkaniem środowiska medycznego, organizowanym przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia i to już po raz dwudziesty piąty.
Fakty te miały istotny wpływ na tematykę oraz skład osób uczestniczących w tym wydarzeniu. Do Krakowa przyjechali dyrektorzy szpitali, pełnomocnicy ds. jakości, wizytatorzy Ośrodka Akredytacyjnego oraz zaproszeni goście, w tym przedstawiciele Naczelnej Izby Lekarskiej oraz Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych. W największym stopniu reprezentowane były szpitale, które w ramach realizowanego przez CMJ projektu „Wsparcie szpitali we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki” przygotowywały się do uzyskaniu certyfikatu akredytacyjnego Ministra Zdrowia oraz wdrażały subkomponenty tego projektu: „Zespoły Wczesnego Reagowania” oraz „Monitorowanie Zdarzeń Niepożądanych”.
Spotkanie rozpoczęło się od prezentacji Dyrektora Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia Michała Dzięgielewskiego, który nakreślił perspektywę wdrażania ustawy o „Jakości i Bezpieczeństwie Pacjenta”, wskazując, iż obszary te będą priorytetem przyszłorocznych działań resortu zdrowia. Proponowane przez Ministra zapisy podlegają ostatnim konsultacjom prawniczym i w najbliższych dniach powinny zostać przekazane do dalszego procedowania. Ustawa przekazuje dotychczasowe kompetencje w zakresie monitorowania jakości Narodowemu Funduszowi Zdrowia, wprowadza system obligatoryjnej oceny oraz system rekompensat.
Tym samym, na spotkaniu nie obyło się bez podsumowania dorobku CMJ, wskazując jak wiele zrobiła niewielka grupa entuzjastów jakości dla krzewienia kultury bezpieczeństwa, począwszy od wypracowania definicji i terminologii przez monitorowanie wskaźników jakości, badania opinii pacjentów, prowadzenie akredytacji czy w końcu ocenę kultury bezpieczeństwa. Pierwszy akredytowany w Polsce szpital działania te prowadzi już od ponad 25 lat, inne zaczynają swoją przygodę, ale wszystkie mają już teraz olbrzymi bagaż doświadczeń, z którego mogą korzystać.
To właśnie wymiana tych doświadczeń stanowiła najciekawszy element spotkania. Dyskusje dotyczące bezpieczeństwa farmakoterapii – wyciągania wniosków z doświadczeń i błędów, czasami nawet i zgonów pacjentów to sól medycyny, bez takich analiz nie będzie się ona posuwała naprzód.
Cenna była również wymiana doświadczeń szpitali funkcjonujących na różnym szczeblu systemu. W dyskusji podsumowującej wdrażanie standardów akredytacyjnych i udział szpitali w projekcie uczestniczyły zarówno szpitale powiatowe, wojewódzkie i kliniczne. Czasami mimo porażki i nieuzyskania certyfikatu, to jednak krytyczne spojrzenie na własne doświadczenia, możliwość skonfrontowania się z doświadczeniami, odkrycia że własne problemy nie są obce innym szpitalom, były wartością stanowiąc o sukcesie projektu. Słowa „dziękuję za możliwość uczestniczenia w tym projekcie” padały bardzo często z ust lekarzy i pielęgniarek na co dzień pracujących z pacjentem.
Jako podsumowanie niech posłuży próba przekazania atmosfery spotkania. Choć część sesji przedłużyła się, uczestnicy cierpliwie uczestniczyli w niej do samego końca. W kuluarach prowadzono burzliwe dyskusje o proponowanych rozwiązaniach legislacyjnych. Radość ze spotkania znajomych twarzy, tym razem bez maseczki i wielokrotnie powtarzane zdanie „musimy zrobić wszystko by ten dorobek 25 lat naszych spotkań nie został zmarnowany”. To pokazuje, że środowisko osób działających na rzecz jakości, której jednym z wymiarów jest bezpieczeństwo jest gotowe na podjęcie wyzwania postawionego przez Ministra Zdrowia Adama Niedzielskiego: „Rok 2023 rokiem jakości”. Dzięki tym 25 latom wspólnych spotkań mamy środowisko, które jest w stanie wdrażać zmiany w zakresie kultury bezpieczeństwa, środowisko zjednoczone dla jakości.
W ciągu ostatnich 20 lat w Polsce nastąpił 60% wzrost zachorowalności na raka jelita grubego. Niestety z roku na rok będziemy obserwować coraz większą ilość zachorowań, a pandemia już powoduje, że pacjenci są i będą na bardziej zaawansowanym etapie choroby w momencie diagnozy. Co więcej już obecnie ponad 60% zdiagnozowanych nowotworów jelita grubego jest w 3. i 4. stopniu rozwoju choroby, co jest przyczyną śmierci aż 12.000 pacjentów rocznie. Można to zmienić wykonując kolonoskopię w ramach Programu Badań Przesiewowych, która jest skuteczną metodą na wczesne wykrycie raka jelita grubego i zwiększenie szans na wyleczenie.
Do końca 2021 r. profilaktyczną kolonoskopię wykonywano w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka Jelita Grubego finansowanego ze środków Ministra Zdrowia. Od 2022 r. program miał być finansowany ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Ale przez 10 miesięcy 2022 roku nie wykonano żadnego badania. W 2019 r. wykonano 69 699 badań. Programu nie zatrzymała nawet pandemia i w 2020 wykonano 82 378 kolonoskopii, zaś w zeszłym roku ilość badań wzrosła do 96 285 badań. Zatem można uznać, że to świetny trend i należy go kontynuować.
Tymczasem do połowy roku 2022 programu nie uruchomiono. 30 czerwca weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 czerwca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wprowadzające świadczenie – Program badań przesiewowych raka jelita grubego. Szczegółowe warunki realizacji Programu określa Zarządzenie nr 111/2022/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 2 września 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju programy zdrowotne – w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne.
I nic ponad to. Nadal program nie ruszył. A takie działania przygotowawcze powinny być podjęte raczej rok temu.
Funkcjonujący do tej pory Program Badań Przesiewowych w kierunku raka jelita grubego może nie był doskonały. Ale był. Największym problemem była niska zgłaszalność na proponowane badania kolonoskopowe. Tylko 17% osób odpowiadało na przesłane zaproszenie. Dlaczego nie zgłaszamy się na badanie? Jak się okazało, zaproszenie było wysyłane na zły adres i nigdy nie docierało do zapraszanego. Zniesławiona opinia o kolonoskopii, strach przed bólem, temat tabu, nikt mi rurki nie będzie wkładał do …, lepiej nie wiedzieć, mnie to nie dotyczy, brak znieczulenia. Choć ostatnia bariera została już w zeszłym roku pokonana i każdy kto zgłosił się na badanie mógł wykonać je w znieczuleniu. Warto podkreślić, że w założeniach nowego programu, każdy ma prawo wyboru i znieczulenie ma być dostępne. W innych krajach europejskich na badania przesiewowe zgłasza się nawet do 70% osób, choć warto zauważyć, że proponuje się im test na krew utajoną w kale, a dopiero, gdy wynik jest dodatni, wykonuje się już diagnostyczną kolonoskopię.
W Polsce mamy kolonoskopię – złoty standard, wyszkolonych specjalistów, certyfikowanych w ramach działającego dotychczas Programu Badań Przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Przy założeniu, że w nowej wersji programu, ma wzrosnąć ilość placówek wykonujących kolonoskopię przesiewową z 200 do 650, co absolutnie jest dobrym kierunkiem osiągnięcia większej dostępności do badań przesiewowych, to pod dużym znakiem zapytania stoi jakość wykonywanych kolonoskopii.
Obecnie zalecana kolonoskopia, raz na 10 lat, jest bezpiecznym czasem przerwy pomiędzy kolejnymi badaniami, a jak się okazało, może zostać znacznie wydłużony. Badanie polskiego zespołu naukowców z Centrum Profilaktyki Nowotworów i Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej- Curie w Warszawie oraz z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego udowodniło, że wysokiej jakości kolonoskopia przesiewowa, w której nie wykazano nieprawidłowości wiąże się z 84% redukcją ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i 90% redukcją zgonu z tego powodu przez nawet 17 lat.
W dotychczasowym Programie specjaliści z Narodowego Centrum Onkologii monitorowali jakość wykonywanych badań, szkolili i certyfikowali lekarzy, którzy mogli wykonywać kolonoskopię. Zmiana sposobu finansowania Programu grozi obniżeniem standardów i ryzykiem rozwoju choroby mimo „czystego” jelita. Czy NFZ dysponuje mechanizmami kontroli merytorycznej, czy ograniczy się do kontroli jedynie aspektów administracyjnych?
Codziennie na raka jelita grubego umiera ponad 30 osób. Czy stać nas na utratę tych ludzi, gdy dysponujemy narzędziem, które może wykryć wczesny etap choroby i zapobiec dalszemu rozwojowi. Leczenie raka jelita grubego na wczesnym etapie to koszt 4000Euro, zaś na IV etapie rozwoju choroby to koszt 40 000Euro. Rachunek raczej jest prosty. Kolonoskopia jest zdecydowanie tańsza. Tańszy jest też test na krew utajoną w kale, tylko jeśli wyjdzie pozytywny, i tak trzeba zrobić kolonoskopię i to w ciągu 30 dni, tak rekomendują międzynarodowe standardy. Czy taki zapewni NFZ? W nowej wersji Programu Test FIT ma być alternatywą dla kolonoskopii dla osób, które czy to z powodów medycznych czy też innych na kolonoskopię się nie zdecydują. (Test na krew utajoną w kale powinien być wykonywany co dwa lata).
A jak wygląda to z perspektywy ośrodków zaangażowanych w Program Badań Przesiewowych. Z oczywistych powodów źródło jest anonimowe, ale wskazuje, że NFZ nie był i nadal nie jest przygotowany do przejęcia PBP. Ucierpią na tym Polacy. A przecież program mógł funkcjonować jeszcze ten rok i przygotowany do nowej odsłony ruszyć od 2023 roku. Tymczasem mamy stan pełen obaw i niepewności.
Ostatni rok był dla nas trudny – od momentu przejęcia PBP przez NFZ, nie uzyskaliśmy żadnych konkretnych informacji, czy program zostanie wznowiony i ewentualnie na jakich warunkach. Obecnie oczekujemy na rozstrzygnięcie konkursu na miesiąc grudzień, będąc tak naprawdę wciąż w zawieszeniu.
Przez lata zainteresowanie kolonoskopią w ramach PBP rosło, w tym roku Pacjenci wciąż zadawali pytania, czemu Program u nas nie działa. Sami nie byliśmy odpowiednio poinformowani, więc nikt z nas nie był w stanie określić jasno, czy program w ogóle powróci w dotychczasowej formie. Jako placówka, która ma kontrakt z NFZ, borykamy się z wieloma niedogodnościami związanymi z nagłym ogłoszeniem konkursu, który ma trwać (na ten moment) tylko miesiąc.
Oczywiście nieformalnie mówi się, że wyłonione placówki będą miały przedłużony kontrakt, jednak na ten moment nikt z „góry” ich nie potwierdził. Więc składamy papiery na jeden miesiąc, nie wiedząc co dalej, jednak wiedząc, że w nowych rozporządzeniach wymagane jest by, określić odrębny harmonogram pracowni (na ten jeden miesiąc) dla badań przesiewowych.
Z informacji wynika, że harmonogram na miesiąc grudzień zapełnił się w już okolicach lipca. Choć ośrodki i tak zastanawiają się czy pacjenci odesłani z kwitkiem wrócą na badanie.
Iga Rawicka, Prezes Fundacji EuropaColon Polska, która od ponad 5 lat namawia Polaków do zgłaszania się na kolonoskopię, która ratuje życie, a od dwóch lat prowadzi kampanię #niemiejtegogdzieś https://europacolonpolska.pl/kampania-nie-miej-tego-gdzies/
Powyższy cytat pochodzi z mego referatu wygłoszonego w trakcie z konferencji Centrum Monitorowania Jakości odbywającej się w Krakowie pod hasłem „Jakość tworzą ludzie”. Miałem zaszczyt mówić o kulturze sprawiedliwego traktowania. Konferencja zgromadziła wspaniałe grono promujące od ćwierć wieku jakość opieki zdrowotnej. Temat Just Culture okazał się być bardzo na czasie.
Referat był oparty na publikacji w magazynie Puls w numerze 10/2022, którą w poszerzonej wersji przedstawiam poniżej. W dyskusji w Krakowie największe zainteresowanie wzbudziły dwa poruszone w tym artykule zagadnienia. Pierwsze dotyczyło hierachii działań Reasona, według której elastyczność organizacji uzyskuje się po zrealizowaniu szeregu poprzedzających kroków, w szczególności pierwszego skupiającego się na implementacji kultury sprawiedliwego traktowania. Próba kształtowania organizacji, która będzie elastycznie reagować na potrzeby w zakresie jakości i bezpieczeństwa pacjenta bez wykonania pracy u podstaw, o której piszę poniżej, skończy się niepowodzeniem. Drugi obszar, który w Krakowie wzbudził dyskusję to sama kultura sprawiedliwego traktowania. Przypomnijmy jej definicję:
KULTURA SPRAWIEDLIWEGO TRAKTOWANIA POLEGA NA WSPÓLNYM BRANIU ODPOWIEDZIALNOŚCI PRZEZ LUDZI I ORGANIZACJĘ ZA EFEKTY DZIAŁAŃ. LUDZIE DZIAŁAJĄ W OKREŚLONYCH RAMACH ORGANIZACYJNYCH, KTÓRE MOGĄ PRZYCZYNIAĆ SIĘ DO POWSTAWANIA ZDARZEŃ. ORGANIZACJA JEST ODPOWIEDZIALNA ZA ZAPROJEKTOWANE PRZEZ SIEBIE SYSTEMY ORAZ ZA UCZCIWE I SPRAWIEDLIWE REAGOWANIE NA ZACHOWANIA PRACOWNIKÓW. PRACOWNICY SĄ ODPOWIEDZIALNI ZA SKUTKI SWOICH WYBORÓW ORAZ ZA ZGŁASZANIE BŁĘDÓW I SŁABOŚCI SYSTEMU.
Fakt, że organizator opieki zdrowotnej jest współodpowiedzialny za jakość i bezpieczeństwo nie jest powszechnie podzielanym poglądem w domenie publicznej polskiego systemu ochrony zdrowia. Pokutuje przekonanie, że jeśli już ktoś prócz personelu uczestniczącego w zdarzeniu może być odpowiedzialny za zdarzenia medyczne, to co najwyżej jest to kierownictwo podmiotu leczniczego czy producent wyrobu medycznego, ale nie organizatorzy opieki, nie wspominając o płatniku świadczeń. Przykład z sektora lotniczego podany poniżej obrazuje jak mylny jest to pogląd.
Prześledźmy to krok po kroku rozpoczynając od wspomnianej hierachii Reasona.
„Aby stać się reprezentantem kultury raportowania, trzeba najpierw reprezentować kulturę sprawiedliwą. A kiedy już staniesz się reprezentantem kultury raportowania, możesz stać się reprezentantem kultury uczenia się. A kiedy już staniesz się reprezentantem kultury uczenia się, możesz zacząć być reprezentantem kultury elastycznej, dostosowywać się do okoliczności, w których się znajdujesz”.
Te słowa prof. Jamesa Reasona, światowego autorytetu w dziedzinie bezpieczeństwa w sektorach wysokiego ryzyka, twórcy modelu „sera szwajcarskiego” pokazującego sposób, w jaki organizacja (tu: przedsiębiorstwo, instytucja) może zapobiegać zdarzeniom niepożądanym, jasno wytyczają kolejność działań w kształtowaniu kultury bezpieczeństwa. I choć kolejność ta wyrasta na gruncie doświadczeń w zakresie bezpieczeństwa lotniczego, jest w pełni uniwersalna i odnosi się także do ochrony zdrowia.
Według Reasona nie jest możliwe ukształtowanie kultury bezpieczeństwa, o ile w pierwszej kolejności nie zostanie wypracowania kultura sprawiedliwego traktowania. Dopiero wtedy organizacja uzyskuje zdolność do raportowania zdarzeń, uczenia się na ich przykładzie, a w efekcie elastycznego dostosowywania się do zmieniającej się rzeczywistości. Dodajmy, że dziś w dojrzałych systemach bezpieczeństwa dąży się do uczenia nie tyle na błędach popełnionych, ile tych, które nie wystąpiły, choć mogły. To wymaga zdolności przewidywania, wszechstronnej analizy relacji i scenariuszy, które mogłyby w określonym splocie okoliczności doprowadzić do zdarzenia. Organiczną cechą kultury bezpieczeństwa jest ciągła troska i świadomość, że sprawy mogą pójść źle. Do tego etapu w ochronie zdrowia w Polsce en masse jeszcze nam daleko. Przed nami pierwszy krok – stworzenie warunków i upowszechnienie kultury sprawiedliwego traktowania.
Czym jest kultura sprawiedliwego traktowania? Just culture, bo takim terminem jest określana w języku angielskim, polega na wspólnym braniu odpowiedzialności przez ludzi i organizację za efekty działań. Zakłada, że ludzie działają w określonych ramach organizacyjnych, które mogą przyczyniać się do powstawania zdarzeń. To organizacja, za którą oczywiście też stoją ludzie, jest odpowiedzialna za zaprojektowane przez siebie systemy oraz za uczciwe i sprawiedliwe reagowanie na zachowania pracowników. Pracownicy natomiast są odpowiedzialni za skutki swoich wyborów oraz za zgłaszanie błędów i – podkreślmy – słabości systemu. Ta współodpowiedzialność powoduje, że pierwszym pytaniem w przypadku zaistnienia zdarzenia jest „co poszło nie tak”, a nie „kto jest winny”.
Just culture wiąże się z trudną do osiągnięcia równowagą. W praktyce „organizacja”, czyli podmioty i instytucje publiczne definiujące, implementujące i nadzorujące skomplikowaną strukturę przepisów oraz procedur określających warunki pracy personelu medycznego, wypierają myśl o tym, że mogłyby przyjąć na siebie współodpowiedzialność za zdarzenia niepożądane. W lotnictwie, przemyśle wydobywczym i innych sektorach wysokiego ryzyka uznanie tej zasady i wypracowanie praktyki sprawiedliwego traktowania zajęło dekady, nie lata. To dzięki takiemu podejściu do badania przyczyn dwóch najgłośniejszych katastrof lotniczych ostatnich lat, z udziałem samolotów Boeing 737 Max, w których zginęło 346 osób, w raporcie z dochodzenia przeprowadzonego przez Komisję Transportu i Infrastruktury Izby Reprezentantów można odczytać następującą konkluzję:
„Były one [katastrofy] przerażającą kulminacją serii błędnych założeń technicznych inżynierów Boeinga, braku przejrzystości ze strony zarządu Boeinga oraz rażąco niewystarczającego nadzoru ze strony Federalnego Urzędu Lotnictwa”.
Hipotetyczne sformułowanie podobnej konkluzji w obszarze ochrony zdrowia wydaje się dziś w Polsce trudne, jeśli nie niemożliwe. Zastanówmy się, jak by to brzmiało:
„Zwiększona śmiertelność pacjentów w regionie była przerażającą kulminacją błędnych założeń organizacyjnych systemu ochrony zdrowia poczynionych przez ekspertów zatrudnionych przez Urząd Marszałkowski, braku przejrzystości ze strony zarządu województwa oraz rażąco niewystarczającego nadzoru ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia”
Oby takiej tej hipotetycznej konkluzji nigdy nie musieliśmy wysłuchać! Jednak samo pojęcie i praktyka współodpowiedzialności za efekty organizatora i wykonawców polityki polityki publicznej państwa jest krokiem, który musimy dokonać w najbliższej przyszłości. Będzie naszym olbrzymim sukcesem, jeśli podobny poziom współodpowiedzialności uda się osiągnąć w ciągu najbliższych dziesięciu lat. Na razie kultury sprawiedliwego traktowania nie tylko nie bierze się pod uwagę w rozwiązaniach legislacyjnych ochrony zdrowia, ale jest sprowadzana do dyskusji o winie i karze personelu medycznego. Wystarczy spojrzeć, jak długi i trudny był spór o zapis chroniący personel medyczny uczestniczący w zdarzeniu niepożądanym, jak daleki od doskonałości jest osiągnięty kompromis, jak trudno nazwać go konsensusem i jak odległy jest od zasad kultury sprawiedliwego traktowania.
A trzeba podkreślić, że ramy prawne to tylko jedna strona medalu i to ta łatwiejsza. Drugą, trudniejszą, jest taka powszechna zmiana nawyków, sposobu postępowania, oceny sytuacji, relacji w zespołach, by bezpieczeństwo pacjenta było podstawą działań. Angielski NHS, który wdrażania kultury sprawiedliwego traktowania podjął się długo przed NFZ, sformułował na podstawie swoich badań cztery rekomendacje mogące pomóc podmiotom prowadzącym działalność leczniczą wcielić w życie zasady tej kultury. Są to:
Skup się bardziej na zachowaniu, a mniej na procedurach, aby zmienić kulturę.
Wspieraj pacjentów i rodziny dotknięte zdarzeniami związanymi z bezpieczeństwem pacjenta, aby doświadczenie to było dla wszystkich lepsze.
Aktywnie i widocznie wspieraj pracowników, gdy sprawy stają się trudne, aby czuli się bezpiecznie, mogli być otwarci i szczerzy.
Inwestuj w budowanie dobrych relacji z podmiotami zlecającymi zadania i regulującymi sektor, ponieważ mają znaczący wpływ na kulturę.
Każda z tych rekomendacji jest niezwykle ważna. Stanowią swoisty drogowskaz do zmian w Polsce. Jednak najważniejszy wydaje się sformułowany w ich tle przez NHS wniosek, że to nie tylko strach przed karą, ale strach przed zbadaniem własnych ograniczeń, strach przed oceną przez rówieśników i tych, którymi zarządzają, a nawet ogólny strach przed tym, że „zawiedli ludzi”, jest źródłem problemów z raportowaniem zdarzeń niepożądanych, ich transparentną analizą, uczeniem się na błędach. Aby skutecznie zmierzyć się z płynącymi stąd wyzwaniami, organizacja musi zrozumieć, że bezpieczeństwo pacjenta zaczyna się od kultury.
Komisja Europejska postawiła sobie w strategii walki z rakiem ambitny plan ograniczenia liczby palaczy nałogowych do 5% populacji do roku 2030. W Polsce nałogowo pali papierosy około 8 mln palaczy co odpowiada ponad 20% populacji. Drugie tyle narażone jest na tzw. bierne palenie. 70% palaczy deklaruje wolę podjęcia działań wyjścia z nałogu. Takie cele oznaczają, że w Polsce rzuci skutecznie palenie papierosów blisko 2 mln palaczy nałogowych rocznie.
Za palenie papierosów płacimy społecznie, finansowo, zdrowotnie ogromną cenę – szacunki mówią, że Polska, co roku na leczenie chorób wywołanych przez palenie, wydaje ponad 15 miliardów złotych. Kolejnych 18 miliardów, wg Banku Światowego, pochłaniają społeczne koszty chorób, wywołane przez palenie. Koszty łączne palenia kształtują się więc na poziomie 33 mld złotych rocznie. Dochody podatkowe budżetu państwa z tytułu produkcji i sprzedaży wyrobów tytoniowych to ok. 28,7 mld zł (2019).
Nasze społeczeństwo tradycyjnie pali. Czy transformacja i wdrożenie prawa, które prowadzić będzie do zaniku dostępności papierosów i wyeliminowania papierosów z życia jest możliwe w naszym kraju? Między innymi te zagadnienia i pytania były przedmiotem naszej debaty toczącej się w ramach 4. Kongresu Zdrowie Polaków.
Zapraszamy do wysłuchania debaty.
Uczestnicy debaty:
Hanna Gill Piątek – Przewodnicząca Koła Parlamentarnego Polska 2050
Prof. Witold Zatoński – Dyrektor Instytutu-Europejskie Obserwatorium Nierówności Zdrowotnych Akademii Kaliskiej; Prezes i Założyciel Fundacji „Promocja Zdrowia”
Prof. Jarosław Pinkas – Konsultant Krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego, Dziekan Dyrektor Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Prof. Filip Szymański – Dziekan Wydziału Medycznego Collegium UKSW, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych
Prof. Andrzej Fal – kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego
Dr Jacek Krajewski – Prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”
Grzegorz Ziemniak – Partner Instytutu Zdrowia i Demokracji; moderator debaty
Najciekawsze cytaty
Hanna Gill Piątek
W Polsce podejście do sytuacji – nie tylko z papierosami, ale z alkoholem i narkotykami – jest zero jedynkowe: można tylko wyjść z nałogu. To jedyna recepta, bez innych alternatyw. Poza tym w Polsce nie ma na razie w ogóle miejsca w debacie publicznej na obszar, który nazywa się redukcją szkód (harm reduction). Zastanowiłabym się czy dysponując narzędziami, które mamy w obszarze redukcji szkód nie możemy modelować tego by nikotynizm (a w tym palenie papierosów, podgrzewanie, papierosy elektroniczne, saszetki) tak jak w Szwecji był redukowany nie twardymi zakazami a na przykład odpowiednią polityką fiskalną. Chodzi też o to by rozwiązać najważniejszy problem – odejścia i wyjścia z palenia tradycyjnych papierosów. Pozwalając przejść miękko na różnego rodzaju zastępniki: tym którym nie udaje się wejść na najwyższy poziom abstynencji trzeba pozwolić by wychodzili z nałogu poprzez mniej szkodliwe formy – zmniejszać przez to szkody zdrowotne a nie tyko twardo zakazywać i już. W Szwecji na przykład zaczęto od bardzo wysokich podatków na zwykłe papierosy jednocześnie pozwolono na to, żeby inne formy produktów tytoniowych znacznie mniej szkodliwe były dostępne. Są kraje, gdzie urządzenia do podgrzewania są dostępne na receptę – to znaczy, że lekarze prowadząc terapię polecają wręcz by pacjenci przestawili się na te mniej szkodliwe formy. To oczywiście kontrowersyjne – ale dla mnie to podejście jest najbliższe: w sposób praktyczny podchodzimy do ogromnego problemu społecznego i myślę, że bardziej udałoby się zredukować problem działając w takim kierunku. Część z obecnie palących być może po prostu potrzebuje jakiejś substytucji być może potrzebne są nowe rozwiązania.
Warto dyskusję oprzeć na badaniach – widać ze jest kilka problemów nowych – np. tylne drzwi, którymi młodzież wchodzi do palenia perz zastępniki, nieuregulowanie tzw. e-papierosów liquidów – to jest kluczowe. Jeśli chodzi o młodzież tu powinna być pełna prohibicja. Podgrzewacze to jest co innego, to produkują duże koncerny, to podlega kontroli. E- papierosy zaś, które mają pełną wolność sprzedaży choćby przez internet i nie wiadomo co tam jest a może być wszystko – to rzecz do szybkiego uregulowania. Wzmocnienie profilaktyki to dziś klucz do sukcesu – powrót do programu prof. Zatońskiego plus nowe narzędzia i badania w tym szkodliwości w porównaniu z papierosami. Wszyscy chcielibyśmy by Polacy nie palili, ale musimy znaleźć narzędzia by ten pułap ok. 6-8% rzucających palenie poprzez całkowitą abstynencję zdecydowanie poszerzyć. Z pozostałymi grupami chcącymi rzucić palenie będzie trzeba sobie poradzić m.in. za pomocą farmakologii i alternatyw.
Jarosław Pinkas – Profesor Zatoński swoim projektem, który trwał od początku lat 90 ubiegłego wieku uratował miliony ludzi – 55% ludzi paliło wtedy – dziś pali 20%. Dziś jest ważne by wyważyć: ile legislacji, ile edukacji. My Polacy nie znosimy jak nam się czegoś zakazuje. Musimy sami podejmować decyzje. Te decyzje muszą być wsparte poprzez racjonalne działania i autorytety, a nawet influencerów, ale przede wszystkim lekarzy rodzinnych, bo to od nich zależy tzw. minimalna interwencja antynikotynowa i przedstawianie uzależnionemu pacjentowi różnych kierunków i alternatyw. Trudno to przechodzi przez gardło, ale tak: mamy dziś możliwość stosowania takiego typu pomostu (alternatywy) by zakończyć dramatyczny nałóg palenia. Poza tym dziś jest potrzebna dobrze zbilansowana i zbalansowana polityka edukacyjna i fiskalna. Po to, aby udało się podjąć stanowcze decyzję i dojść do tego etapu, że realne będzie myślenie, iż kiedyś będziemy krajem wolnym od tytoniu.
Musimy rozdzielić to co jest niebezpieczne i nie możemy wrzucać wszystkich alternatyw do jednego worka: czym innym są e-papierosy czym innym nowatorskie wyroby tytoniowe jakby się ich nie nazywało. To jest coś kompletnie innego. Na e-papierosy, które są bardzo często inicjatorem późniejszego palenia niestety obecnie mamy minimalny wpływ. Większość transakcji odbywa się przez Internet – rodzice nie mają wiedzy co to jest, to się relatywizuje a to tylko para wodna – a co jest w tych kartrydżach nie mają i nie mamy pojęcia. Raczej świństwa. Ostatnia faza wapowania jest inhalacją skrajnie niebezpiecznymi substancjami. Co zaś się tyczy nowatorskich wyrobów –boję się powiedzieć, ale one są po pierwsze niedostępne w formie takiej jak e-papieorsy (Internet) i ich sprzedaż młodzieży jest zabroniona. Sprzedaż odbywa się pod kontrolą tylko w wyznaczonych punktach. Nie powiem, czy to jest pomost czy nie do rzucenia palenia, bo nie zajmuje się medycyną naprawczą, natomiast dla mnie kluczowa kwestia to ograniczenie dostępności do nikotyny poprzez działania na młodzież. Analizujmy co jest na prawdę niebezpieczne i co stanowi największe zagrożenie.
Jacek Krajewski – Na poziomie POZ możemy rozróżniać przecież pacjentów i dopasowywać postępowanie. Kierunek wzmocnienia poradni antynikotynowych, które są wsparciem dla działań lekarzy POZ są dobrym kierunkiem. Gdyby stworzyć poważny program oddziałujący na motywację pacjenta do rzucenia palenia to on na pewno przyniesie oczekiwany efekt.
Jak będziemy dysponować wiedzą i badaniami o efektach podgrzewania to być może wejdzie to do pewnej rutyny a my będziemy tymi, którzy będą stosować to narzędzie w walce z uzależnieniem. Na ten moment uważam, że jest jeszcze za wcześnie by tak działać już teraz na poziomie POZ i zostawiłbym to specjalistom i poradniom antynikotynowym: w momencie gdy pacjent jest na takim poziomie i zdiagnozowaliśmy, że użycie takiego narzędzia będzie skuteczne – to go używamy.
Niczemu nie należy mówi nie. Nie jestem zwolennikiem zakazów. Kwestia redukcji szkodliwych działań efektów palenia – tak można ją osiągnąć poprzez modyfikację czynników szkodliwych. Ale kluczowe jest ograniczenie możliwości zapalenia papierosa. To jest nawyk. Jeśli z tym nie będziemy walczyć to nasze działania i ich efekty bez względu na narzędzia będą minimalne.
Andrzej Fal – Środki są dziś nie tylko po stronie lekarzy rodzinnych i polityków. To narzędzia fiskalne, behawioralne, podatkowe, polityczne – trzeba je połączyć i powiązać. Jeśli uda się wrócić do tego, co było 30 lat temu i wszystkimi środkami zadziałać wspólnie – efekty będą widoczne. Czy my do 2030 zdążymy dojść do wytyczonych przez Komisję Europejską 5% palaczy w populacji? Nie ma takiej możliwości. Pan prof. Zatoński uderzył pierwszą rundą w bardzo dobrym momencie. Przemiany ustrojowe i finansowe wspierały radykalne zmiany stylu życia. To wtedy poszło razem. To doprowadziło do obniżenia znaczącego odsetka palących. Druga runda dziś? Nie może być tak, że badania PZH NIZP pokazują, że 52% nowych palaczy to są ludzie młodzi, którzy zaczynają od najtańszych papierosów – a potem mamy ustawę akcyzową i akurat te najbardziej szkodliwe produkty dostają minimalną podwyżkę akcyzy! Ustawodawca nie zareagował na dane i nie przeanalizował, jak pomóc zdrowiu Polaków. Jeżeli mówimy o profilaktyce – pierwszorzędowa – utrudnianie kontaktu z substancją zakazaną; drugorzędowa – próba leczenia, jeśli ktoś zetknął się z nią trwale; grupa trzeciorzędowa – unikanie lub minimalizacja powikłań i ciężkiego przebiegu – poprzez stosowanie ograniczania szkód- harm reduction – i to dotyczy nie tylko papierosów, ale także alkoholu, narkotyków. To jest w zasadzie podstawowe działanie dla dziedziny zdrowia publicznego.
Zdecydowanie nie możemy używać argumentu, że dostępność na rynku może wzmóc złe zachowania. Mam tu na myśli wapowanie – często tak bardzo szkodliwe, bo wykorzystujące niezbadane substancje i składniki. Natomiast innowacyjne produkty powinny być dostępne – nie zgodzę się, że muszą być drogie – bo z tych 70% pacjentów, którzy deklarują chęć rzucenia palenia mniej więcej 40% podejmuje próbę rzucania i mniej więcej 6% się udaje. I palą mniej. Niektórzy niewątpliwie byliby beneficjentami innowacyjnych urządzeń. Jednocześnie wiemy, że 80% palaczy to ludzie mało zamożni i jeśli dla nich na produkty innowacyjne będzie zaporowa cena to ta droga wychodzenia z nałogu dla nich będzie niedostępna. Oni pozostaną przy tanich papierosach czasami zwijanych samemu. To wymaga naszej uwagi.
Państwo powinno pójść w kierunku rejestru szkodliwości i według tego rejestru szkodliwości decydować o dopuszczeniu na rynek. Rejestr powinien być ciągle aktualizowany o badania przeprowadzane w weryfikowanym protokole także przez przemysł. Jestem przekonany, że środki publiczne na to muszą się znaleźć – nie można chować głowy w piasek tylko to zrobić. Nie tylko ludziom mówić, gdzie jest najwięcej szkodliwych substancji, ale wedle tego ustawić choćby politykę fiskalną. Wyższa szkodliwość – wyższy podatek. A przy sprzedaży młodzieży – egzekwowanie prawa i nieuchronność kary, gdy ktoś sprzedaje młodzieży wyrób nikotynowy.
Filip Szymański – dane dotyczące toksyczności mogą stymulować wybór mniej szkodliwych produktów – podobnie jak z wiedzą, że mocniejszy alkohol jest gorszy w stosunku do niskoprocentowego. Dziś w zakresie wyrobów alternatywnych tej świadomości i danych niestety nie ma. Nie można wrzucać do jednego worka e-papierosa niewiadomego pochodzenia. Mało tego, tzw. liquidy są nieprzebadane w momencie dopuszczenia i nie ma żadnych badań co się dziej w momencie spalania – to jest dramatyczne. Czy można harm reduction uważać za pomost do rzucania palenia? Ja uważam, że tak, dlatego na samym końcu dla osoby, która nie może rzucić palenia przy pomocy cytyzyny, nikotynowej terapii zastępczej, leków RX, kolejnego podejścia do cytyzyny proponujemy „heat not burn” (podgrzewaj nie pal). Dlaczego? Dlatego, że też nie ma co się obawiać i wstydzić że FDA i NICE – ogromne agencje rządowe – dopuściły do wykorzystania podgrzewaczy jako pomost do rzucania palenia na podstawie częściowych badań sponsorowanych także przez rynek tytoniowy. Nie można przejść obok tematu, na który zwraca uwagę FDA NICE: Nowa Zelandia, Wielka Brytania, Japonia – mamy stamtąd dane – pierwsze dane oparte na twardym EBM – już nie tylko in vivo ale kliniczne grupy wykazują, że szkoda w wypadku podgrzewania jest mniejsza i to zarówno biochemiczna i kliniczna w stosunku do tradycyjnego papierosa. Czyli są badania, mamy wstępne dane, które są akceptowane przez duże agencje rządowe innych krajów, dane odnośnie farmakoterapii, cytyzyny, narzędzi behawioralnych psychologii i psychiatrii i stosowania wyrobów innowacyjnych. Natarcie wszystkimi tymi narzędziami razem może przełoży się w końcu na sukces.
Witold Zatoński – „E-papierosy to przyrządy do „podawania” nikotyny. Z powodów marketingowych zmieniają ciągle nazwę. Jaki to jest problem w Polsce? Z badań prof. Jarosława Pinkasa wynika, że mniej więcej 2%-5% dorosłych Polaków codziennie z nich korzysta. Można oszacować, że obecnie codziennie używa w Polsce NDD (nicotine delivery device) około 600tys. mężczyzn i 100tys. kobiet. Z tego samego badania wynika, że codziennie pali konwencjonalne papierosy około 6,9 mln. Polaków. To znaczy 10 razy więcej niż używa NDD.
Czy przepisywanie przez lekarza rodzinnego w procesie odwyku i wychodzenia z nałogu palenia nowatorskich wyrobów tak jak to ma miejsce w Wlk. Brytanii ma sens w polskich warunkach? Jasne, że ma sens! Sam widziałem dziesiątki ludzi, którzy przestali czy zredukowali niebezpieczeństwo poważnej choroby, ponieważ zaczęli używać czystej nikotyny z innego źródła tzw. e -papierosy, gumy czy plastry z nikotyną, etc. Trzeba absolutnie podzielić użytkowników NDD na dorosłych i dzieci. O populację dorosłych jestem spokojny – lekarze powinni napisać protokół, kiedy i jak powinno się je stosować i podawać. Brytyjczycy poszli tą drogą – uznali, że to jest dobry środek pomagający rzucić palenie i wspierający harm reduction.
Natomiast jeżeli chodzi o DZIECI to zupełnie inna sprawa. Jest w tej chwili lawina badań naukowych, które pokazują, że czysta nikotyna przy tym w dużych dawkach prowadzi do nieodwracalnej destrukcji mózgu dzieci. Z tego powodu wiele krajów zakazało dostępu do czystej nikotyny dla dzieci. W Polsce co trzeci piętnastoletni chłopiec i 20% dziewczynek używa codziennie tzw. e-papierosów czy pochodnych produktów. Polska ma jeden z najwyższych poziomów używania przez dzieci NDD na świecie.
Jesteśmy u progu katastrofy, proszę spojrzeć na szkolne podwórka w trakcie przerwy. Niestety badania nad skutkami używania tzw. e-papierosów u dzieci o ile dobrze wiem nie zostały przeprowadzone, co jest kolejnym skandalem.”
Hanna Gill Piątek – potrzeba nam badań i danych, by zająć się tym na poważnie w Sejmie – nie mamy ich głównie w stosunku do nowych zjawisk i wyrobów i porównań szkodliwości i toksyczności z klasycznymi papierosami więc teraz trudno uzasadniać twarde decyzje.
Jarosław Pinkas – obiecuję Pani Poseł przygotować EBM badań i tego co robimy w CMKP – będziemy to mocno wspierać.
„Tradycję” wręczania czeków Ministerstwo Zdrowia zapoczątkowało w sierpniu tego roku. Minister Zdrowia Adam Niedzielski 18 sierpnia podpisał umowę z Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych Zofią Małas dotyczącą kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych i wręczył jej symboliczny czek na 122 mln zł.
Początek września to z kolei wejście w życie nowej listy refundacyjnej, a wraz z nią włączenie do refundacji preparatu uważanego za najdroższy lek świata – Zolgensmy dla dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni.
Połowa września i październik to już wysyp kierowania środków na różne cele w ochronie zdrowia – w ramach projektu e-Gabinet+ Ministerstwo Zdrowia przeznacza 95 mln zł na wyposażenie placówek POZ w sprzęt komputerowy oraz udostępnienie aplikacji e-Gabinet+, która ma ułatwić obsługę pacjentów i raportowanie do NFZ.
Z kolei od 1 października wzrosła wycena świadczeń w neonatologii a dodatkowo Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia poszerzyły listę unikalnych świadczeń wysokospecjalistycznych, które są lepiej płatne. Jednocześnie minister zdrowia zwrócił się do prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji o pilną retaryfikację całej pediatrii. Nowe taryfy w neonatologii oznaczają wzrost nakładów na opiekę nad noworodkami o 250 mln zł rocznie.
Pozostając w pediatrii – ponad 3,1 mld zł z Funduszu Medycznego zostanie przeinaczone na inwestycje w 14 szpitalach leczących dzieci. Minister zdrowia Adam Niedzielski i prezydent Andrzej Duda poinformowali o tym podczas wręczenia symbolicznego czeku na kwotę 168 mln zł Górnośląskiemu Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II.
Aktywny w tym obszarze jest także prezydent. Andrzej Duda skierował do Sejmu nowelizację ustawy o Funduszu Medycznym oraz niektórych innych ustaw. Projekt przewiduje m.in. podwyższenie limitu wydatków na technologie lekowe z 5 proc. do 10 proc., a w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych z 3 proc. do 4 proc.
„Wisienką na torcie” jest roszada finansowa, która wzbudza największe kontrowersje – projekt ustawy z 30 września 2022 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw. Zgodnie projektem budżet państwa nie będzie już finansował m.in. świadczeń wysokospecjalistycznych, ratownictwa medycznego i leków 75+. Ma za nie płacić Narodowy Fundusz Zdrowia. Projekt przewiduje także, że środki pochodzące z funduszu zapasowego NFZ z przeznaczeniem na finansowanie realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia będą mogły być w 2023 r. przekazane na Fundusz Przeciwdziałania COVID-19. Oznacza to, że ze środków NFZ zostaną sfinansowane m.in. wypłaty dodatku węglowego. W ustawie z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym czytamy bowiem, że „Gminy otrzymują środki na realizację wypłat dodatku węglowego z Funduszu Przeciwdziałania COVID-19, o którym mowa w art. 65 ust. 1 ustawy z dnia 31 marca 2020 r. o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw, w granicach kwot określonych na ten cel w planie tego Funduszu” (więcej TUTAJ).
Zdaniem ekspertów to „skok na kasę NFZ”, który może oznaczać katastrofę dla systemu ochrony zdrowia w Polsce. Sprawę komentuje w rozmowie z „Rynkiem Zdrowia” minister Adam Niedzielski. „Nie brakuje ekspertów, którzy na polityczne zawołanie potrafią podnosić niepotrzebne larum, co już ćwiczyliśmy w przypadku leczenia SMA czy innych tego typu sytuacji. Konsekwentnie realizujemy proces przenoszenia wydatków z budżetu państwa do budżetu NFZ. I to się dzieje od wielu lat, przede wszystkim, jeśli chodzi o świadczenia wysokospecjalistyczne. Ten proces jest kontynuowany. Rzeczywiście w roku budżetowym 2023 nastąpi pewne przyspieszenie, ale to jest związane z kalkulacją finansową. Proces budżetowania Narodowego Funduszu Zdrowia pokazał nam, że mamy przestrzeń do tego, by zarządzanie miało charakter przejrzysty, żeby był jeden dysponent środków finansowych, dominujący. Niebagatelne znaczenie ma również to, że w poprzednim roku została wypracowana – poprzez to, że ze środków budżetowych finansowaliśmy COVID-19 – pewna poduszka finansowa w postaci funduszu zapasowego, który daje przestrzeń, by proces reformatorski dokończyć” – mówi Adam Niedzielski.
Według wyliczeń Public Policy wejście proponowanych regulacji w życie skutkowałoby ograniczeniem wydatków na leczenie w ciągu najbliższych trzech na poziomie 20-40 miliardów zł.
Adres e-mail będzie wykorzystywany zgodnie z Polityką Prywatności dostępną pod adresem https://www.izid.pl/polityka-prywatnosci/ wyłącznie do przesyłania Ci naszego newslettera oraz informacji o działalności Instytutu Zdrowia i Demokracji.
