Służba zdrowia nie może być tak zorganizowana, żeby pewni ludzie ją traktowali jako naprawdę znakomite miejsce zdobywania pieniędzy – powiedział prezes Jarosław Kaczyński w trakcie wystąpienia w Koninie 24 lipca 2022 r. zastrzegając, że nie chodzi mu o wysokie zarobki lekarzy, tylko o wykorzystywanie środków publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia na przedsięwzięcia prywatne.

Aby w pełni zrozumieć znaczenie tych słów, należy je odczytać w szerszym kontekście modelu i roli państwa formułowanego w podstawach programowych Prawa i Sprawiedliwości. Jeżeli cofnąć się do programu PiS z 2014 r. można odnaleźć w nim krytykę dochodu uzyskiwanego z renty od majątku osadzoną w myślach Piketty’ego o źródłach nierówności społecznych. Przypomnijmy, że Thomas Piketty, francuski ekonomista badający nierówności majątku i rozwarstwienia dochodów społeczeństw, wskazywał jako ich źródło przewagę tempa wzrostu dochodów z kapitału nad tempem wzrostu gospodarczego. Piketty poświęca jeden z fragmentów swojej monografii „Kapitał w XXI wieku” dyskusji kosztów dostarczania usług publicznych. Zadaje w nim pytanie, co jest lepsze – ponoszenie przez państwo wysokiego kosztu tworzenia i odtwarzania niezbędnej infrastruktury, czy przekazywanie tego zadania podmiotom prywatnym i płacenie im renty za wykorzystywanie majątku prywatnego na cele publiczne?

Ten fragment jest kluczowy dla koncepcji państwa Prawa i Sprawiedliwości. Odpowiedź partii jest jednoznaczna – państwo ma posiadać infrastrukturę niezbędną do realizacji zadań publicznych. Leżeć to ma nie tylko w interesie zapewnienia ciągłości dostarczania usług publicznych ale także – idąc za myślą Piketty’ego – ma być po prostu tańsze, nie wspominając o zmniejszaniu nierówności w dochodach. Konsekwentnie do tego w programie PiS z 2014 r. możemy odczytać, że obciążenie wydatków na służbę zdrowia rentą, z której korzystają nowi właściciele prywatyzowanej infrastruktury ochrony zdrowia, prowadzi do znacznego ograniczenia możliwości placówek medycznych i leczniczych. Dodatkowo renta ta jest w ocenie PiS bardzo wysoka a jej ściąganie biznesowo bezpieczne, gdyż ochrona zdrowia podlega wahaniom koniunkturalnym w dużo mniejszym stopniu niż gospodarka. W programie pojawia się także odwołanie do godziwej stopy zysku, która ma przeciwdziałać nadmiernemu bogaceniu się prywatnych właścicieli infrastruktury ochrony zdrowia.

W 2009 r. pisałem na łamach Menedżera Zdrowia o tym, że w koncepcji ceny św. Tomasza z Akwinu kupcowi wolno wykorzystywać różnice pomiędzy ceną sprawiedliwą (iustum pretium) a rynkową (pretium datum), gdyż jego zysk jest wynagrodzeniem za dostarczanie potrzebnego towaru na rynek w stosownym czasie. Oznacza to w szczególności, że ten kto podejmuje ryzyko ma prawo do żądania za to zapłaty. Ze słów prezesa Kaczyńskiego należy sądzić, że w ochronie zdrowia ocenia to ryzyko za minimalne oraz nie upatruje wartości dodanej dla systemu publicznego ze strony prywatnych inwestorów. Gdy nałożyć na to jeszcze doktrynę posiadania przez państwo infrastruktury służącej dostarczaniu usług publicznych wszystko układa się w całość.

Problem w tym, że system ochrony zdrowia nawet w ujęciu pełnej własności państwa pozostaje daleki od statycznego. Niedobór personelu medycznego, zjawiska epidemiologiczne, wielkie migracje, wszystko to utrudnia a momentami uniemożliwia stosowanie koncepcji gospodarczych w ochronie zdrowia opartych na statyce relacji. Ostre dzielenie w tych warunkach rynku na publiczny i prywatny jest w mojej ocenie koncepcją o tyle ryzykowną co nieskuteczną, o ile w ogóle wykonalną. Ten głos nie mieści się jednak od lat w nurcie dyskusji PiS o państwie. Przeciwnie, polecając lekturę Piketty’ego w trakcie debaty w Klubie Ronina 11 czerwca 2015 r. prezes Kaczyński miał już poukładane kluczowe elementy programu i planowanych zmian. W trakcie lipcowej konwencji programowej „Myśląc Polska 2015” poseł Tomasz Latos wskazał, że podstawą działań służących racjonalnej polityce zdrowotnej będą jednostki publiczne służby zdrowia, a niepubliczne będą stanowiły uzupełnienie systemu. I tak się stało. Sektor prywatny został wykluczony w ratownictwie medycznym, przyjęte rozwiązania ograniczyły tempo rozwoju prywatnych szpitali a kapitał zatrzymany w półkroku na rynku aptek. Nie twierdzę, że w wymienionych obszarach państwo nie powinno było podjąć interwencji. Pytam jednak, jaki powinien być jej kształt, który zapewniłby spójność społeczną, sprawiedliwość i maksymalizował kolektywnie cenioną wartość publiczną? Odpowiedź prezesa Kaczyńskiego brzmi następująco:

„Ja nie mam nic przeciwko prywatnej służbie zdrowia, ale pod jednym warunkiem: jeżeli ktoś zainwestuje swoje pieniądze, za to wybuduje albo kupi szpital (…), a następnie będzie od klientów brał pieniądze, ale nie z funduszu ochrony zdrowia.”

Nie podzielam tego poglądu. Dostrzegam wartość partnerów prywatnych w realizacji zadań publicznych. To prawda, że mamy naganne zjawiska na styku sektora prywatnego i publicznego ale dodałbym, że naganne zjawiska mamy także w samym sektorze publicznym. Problem leży gdzie indziej – w organizacji sektora, w niewypełnianiu roli regulatora a nie we własności środków wytwórczych. Ostre cięcie, które opisuje prezes Kaczyński, w relacjach gospodarczych, społecznych ochrony zdrowia, w dynamicznym otoczeniu rynkowym, uważam za błąd. Nie posłuży to wzrostowi spójności systemu ochrony zdrowia i nie spowoduje, że zapanuje tu tak oczekiwany prymat iustum pretium.

ps. Przywołany tekst opublikowany w Menedżerze Zdrowia w 2009 r. można znaleźć tutaj.