Aby zobrazować, jakie znaczenie ma kultura bezpieczeństwa, podzielę się własnym doświadczeniem. Idąc na studia lotnicze, marzyłem o projektowaniu maszyn latających. Nie zastanawiałem się wówczas, w jakich sytuacjach będą ulegać awariom, katastrofom i ile ludzkich żyć pochłoną. Wiosną 1980 r., kiedy byłem na drugim roku studiów, prof. Jerzy Maryniak, jeden z naszych mistrzów, przyniósł na wykład z mechaniki lotu ocalały z katastrofy środkowy panel kokpitu z zastygłymi manetkami przepustnic silników samolotu IŁ-62, który rozbił się w czasie podejścia na lotnisko Warszawa Okęcie. Było to dla mnie i setki moich kolegów z roku doświadczenie trudne do opisania. W katastrofie zginęło 77 pasażerów i 10 członków załogi. Widok powykręcanych blach leżących na katedrze pozostanie ze mną na zawsze. Mimo emocji nie rozpamiętywaliśmy jednak skali dramatu ani nie szukaliśmy winnych. Zamiast tego profesor rzeczowo wyjaśniał nam, co działo się z samolotem i jakie decyzje podejmowali piloci, sekunda po sekundzie, abyśmy mogli zrozumieć, co zaszło. Analizowaliśmy położenie manetek, dostępne dane. Tablice wypełniły wykresy parametrów lotu, rysunki trajektorii, wzory i obliczenia. Czy jest lepsza lekcja lotnictwa? Bo rzecz jasna nie tylko o mechanikę lotu tu chodziło.

Dlaczego przypominam tę historię?

Bo sednem pamiętnego wykładu prof. Maryniaka była właśnie kultura bezpieczeństwa ze wszystkimi jej komponentami – informowaniem, raportowaniem, dzieleniem się doświadczeniem i uczeniem się na błędach, sprawiedliwym traktowaniem i nieoskarżaniem, gotowością dostosowania do zmieniających się warunków. Działo się to w czasach, gdy pojęcie to dopiero się krystalizowało, dwie dekady przed opublikowaniem przez dr. Jamesa Reasona słynnej pracy o zarządzaniu ryzykiem związanym ze sposobem funkcjonowania organizacji. Mieliśmy zrozumieć, że nie wystarczy projektować samoloty o nadzwyczajnym pięknie i unikalnych parametrach. Muszą być przede wszystkim zaprojektowane w sposób gwarantujący maksymalne bezpieczeństwo załodze i podróżnym. Następnie należy je niezawodnie wykonać i zapewnić bezpieczną eksploatację. Tego nie da się osiągnąć, opierając się jedynie na procesach i procedurach, nawet najbardziej wymagających. Czy ktoś sądzi, że w biurze konstrukcyjnym Iljuszyna nikt nie zastanawiał się nad bezpieczeństwem konstrukcji lotniczych, a w zakładach, które wyprodukowały feralny silnik Kuzniecow NK-8-4, nie było norm produkcyjnych? Czy po stronie przewoźnika nie było standardowych procedur operacyjnych? Oczywiście, że były. Problem nie leży w braku procedur, ale w ich jakości i przestrzeganiu. Fundamentem jest natomiast kultura bezpieczeństwa. Jej brak to krytyczny błąd tak w lotnictwie, jak i w medycynie.

Normy oderwane od kultury
Wydaje się, że projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta nie uwzględnia tej zależności. Tworząc wiele warunków i norm postępowania mających gwarantować jakość, pomija kulturę bezpieczeństwa – najważniejszy komponent jakości. Choć o roli kultury bezpieczeństwa można przeczytać w każdym poważnym opracowaniu poświęconym jakości opieki zdrowotnej, nie znajdziemy jej definicji czy odwołania do niej w projekcie ustawy. Nie wspomniano o niej w uzasadnieniu, a w ocenie skutków regulacji pojawia się jedynie jako jeden z oczekiwanych skutków ustawy, choć de facto powinien to być środek, a nie skutek. Jest tak, jakby autorzy proponowanych rozwiązań przyjęli, że wystarczy stworzyć system oceny, raportowania i nadzoru, zbiór norm i procedur, który w połączeniu z nieopisanym jeszcze systemem finansowego i kontraktowego premiowania jakości zapewni, że jakość opieki i bezpieczeństwo pacjenta staną się żywotnym celem systemu jako takiego i każdego świadczeniodawcy z osobna. To tak nie działa, a przynajmniej nie zadziałało w lotnictwie, energetyce jądrowej, przemyśle chemicznym, wydobywczym czy innych sektorach gospodarki.

To prawda, że kultura bezpieczeństwa z trudem poddaje się kodyfikacji, ale nie jest prawdą, że można jej kodyfikację całkowicie pominąć.

Minimum minimorum, które powinno było znaleźć się w projekcie ustawy, to definicja kultury bezpieczeństwa, zobowiązanie do jej kształtowania i promowania na każdym szczeblu systemu, od regulatora począwszy, zbiór działań służących temu celowi, uwzględnienie jej w dorocznych raportach jakości oraz w standardzie akredytacji, chociażby poprzez pytanie o to, czy podmiot dokonuje regularnego pomiaru jej dojrzałości i podejmuje działania zwiększające tę dojrzałość.

Literatura na temat kultury bezpieczeństwa i dowody potwierdzające jej rolę w ochronie zdrowia idą jednak dalej. Tylko jeden przykład: plan działań WHO na rzecz eliminacji szkód możliwych do uniknięcia w opiece zdrowotnej z 2021 r. przypomina, że bezpieczeństwo pacjenta warunkują „ramy zorganizowanych działań, które tworzą kulturę, procesy, procedury, zachowania (postawy), technologie i otoczenie w opiece zdrowotnej, które konsekwentnie i trwale obniżają ryzyko, ograniczają występowanie możliwych do uniknięcia szkód, zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia błędów i ograniczają wpływ tych szkód, jeśli już do nich dojdzie”. Projekt ustawy co prawda tworzy warunki do rozwoju sprzyjających bezpieczeństwu procedur, procesów i technologii, a częściowo także postaw (zgłaszanie zdarzeń) i otoczenia (ocena jakości dokonywana przez pacjentów), jednak całkowicie pomija kwestie kultury.

Trudne narodziny bezpieczeństwa
Czy jest to faktycznie tak trudne w kodyfikacji? Opis zadań związanych z kulturą bezpieczeństwa nie odbiegałby poziomem trudności od niespecyficznej listy zadań wymienionej w art. 18 ust. 2 projektu ustawy, do których realizacji podmiot leczniczy jest zobowiązany w związku z prowadzeniem wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa. W szczególności dotyczy to tak niespecyficznych obowiązków, jak prowadzenie działań niezbędnych do poprawy jakości (p. 5), identyfikacja priorytetów obszarowych (p. 11) czy wdrażanie działań niezbędnych do poprawy jakości (p. 12).

Nawet jeśli przyjąć, że składniki kultury bezpieczeństwa pojawią się spontanicznie wśród liderów systemu i będą następnie powielane przez pozostałych jego uczestników motywowanych do tego premiami finansowymi, to wydaje się, że taki wolnorynkowy model wzrostu jakości nie przystaje do doświadczeń innych krajów. Należy także pamiętać, że przy braku wzorców dobrych praktyk dla wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa nie można wykluczyć, że powstające systemy będą skażone dążeniem do minimalizacji niezgodności. Artykuł 26 projektu ustawy, który teoretycznie ma temu zapobiegać, mówi jedynie o minimalnych wymaganiach dla wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa oraz oceny jego skuteczności, a nie o jego docelowych cechach, wzorcach czy dobrych praktykach […].

Artykuł w całości zostanie opublikowany w „Menedżerze Zdrowia” 7–8/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.

Przebieg prac nad projektem ustawy możesz śledzić na stronie Rządowego Centrum Legislacji.